【正文】 在單獨(dú)的資料中顯示在人類使用選擇性腸道除污藥物諾氟沙星或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑并沒有延長(zhǎng)生存率，不過，這些研究并不是設(shè)計(jì)以用于檢測(cè)患者生存益處的，%的生存益處165.一組來自于法國(guó)的資料報(bào)道減少靜脈曲張破裂出血患者的住院死亡率從20年前的43%到近期的10%；死亡率減少的大部分是由于使用抗生素治療預(yù)防感染166選擇性腸道除污藥物產(chǎn)生耐藥隨后可引起自發(fā)感染，幸運(yùn)地是引起感染的喹諾酮類耐藥菌通常對(duì)頭孢噻肟鈉敏感167，來自于一個(gè)中心的報(bào)道顯示多年在高?；颊叱Ｒ?guī)使用選擇性腸道除污藥物導(dǎo)致感染菌株的改變，革蘭氏陽(yáng)性菌成為優(yōu)勢(shì)菌，而在過去革蘭氏陰性菌為優(yōu)勢(shì)菌146，這是強(qiáng)調(diào)限制選擇性腸道除污藥物在高危患者使用重要性的原因。接受喹諾酮類藥物預(yù)防的患者可能感染喹諾酮類藥物耐藥株，這種情況下應(yīng)改變用藥。在一些患者，感染被檢測(cè)在中性粒細(xì)胞的反應(yīng)之前的細(xì)菌性腹水階段， 2 5 0 個(gè)/ m m 3 ( x 109/L)；稱之為中性粒細(xì)胞不增高單株細(xì)菌性腹水(monomicrobial nonneutrocytic bacterascites，MNB)143：在一項(xiàng)研究中62%的患者無抗生素使用并且無中性粒細(xì)胞的反應(yīng)即可消除這種細(xì)菌定居143，腹腔穿刺證實(shí)的細(xì)菌性腹水沒有消除細(xì)菌定居并且進(jìn)展到SBP的患者有感染的癥狀與體征142，143，因此，肝硬化腹水有令人信服的感染癥狀與體征（發(fā)熱，腹痛，或不明原因的肝性腦?。┎徽摳顾甈MN計(jì)數(shù)多少均應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性治療直至細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來。對(duì)于這些新的治療熱情是高的137，但在我們把這些觀點(diǎn)用于臨床治療規(guī)范之前需要的是更好設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照資料。13 對(duì)頑固性腹水的患者可行系列性治療性腹腔穿刺術(shù)(Class I, Level C)14 一次抽腹水如果45 L ，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸白蛋白 (Class I, Level C)15 如果大量放腹水，應(yīng)考慮每抽取1 L 腹水輸白蛋白68 g (Class IIa, Level C)16 有頑固性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療(Class IIa, Level C)17與已發(fā)表的那些隨機(jī)資料中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者，可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療(Class I, Level A)18 不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù)(Class IIb, Level A)肝腎綜合征診斷2007年更新了肝硬化時(shí)肝腎綜合征的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括（1）肝硬化腹水；（2）血肌酐＞。隨著TIPS經(jīng)驗(yàn)的延伸，患者篩選改進(jìn)水平的提高（如心臟射血分?jǐn)?shù)和MELD），支架本身技術(shù)的改進(jìn)，將來資料的結(jié)果可能好于過去的資料，更多的隨機(jī)資料應(yīng)該被計(jì)劃；與此同時(shí)，TIPS應(yīng)該作為二線治療，關(guān)于這一主題實(shí)踐指南有更詳細(xì)的論述109。一些中心使用全身麻醉。研究顯示每放1L腹水液輸注510g白蛋白7880，沒有比較不同劑量的研究。而一次10L的腹穿放液大約去掉了17天的鈉潴留（1300mmol或78mmol/d＝）。利尿劑治療失敗可以表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)（1）盡管使用利尿劑，體重減輕很少同時(shí)每天尿鈉排泄78mmol/d或者（2）使用利尿劑后臨床上出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如腦病，血肌酐，血鈉120mmol/L，或者血鉀。這些患者不應(yīng)輕易判斷為對(duì)利尿劑耐藥，不應(yīng)該選擇二線的治療方法除非確認(rèn)他們確實(shí)按要求進(jìn)行了飲食控制。隨靜脈白蛋白（8g/L腹水）使用大量放腹水是安全的74，然而，大量放腹水無關(guān)于改善腹水形成的根本原因，如鈉潴留。男性乳房發(fā)育癥患者阿米洛利(1040mg/d)能夠替代安體舒通，然而，在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照資料顯示阿米洛利非常昂貴并且療效次于安體舒通活性代謝物 64，氨苯喋啶，美托拉宗和氫氯噻嗪亦用于腹水的治療 6567，當(dāng)在安體舒通與速尿聯(lián)合使用的基礎(chǔ)上加用氫氯噻嗪亦可快速導(dǎo)致低鈉血癥 67.，新一代選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮(eplerenone)已經(jīng)在心衰中使用 68，但還沒有在肝硬化腹水中使用的報(bào)道。嘗試使用高滲鹽水快速的糾正低鈉血癥較低鈉血癥本身導(dǎo)致更多的并發(fā)癥 54，初步研究建議排水利尿藥物（aquaretic drugs）可糾正低鈉血癥，在肝硬化患者靜脈注射排水利尿藥物血管加壓素V1a／V2雙重受體拮抗劑考尼伐坦（conivaptan）被研究并批準(zhǔn)用于治療“住院的正常容量性低鈉血癥（euvolemic hyponatremia）和高容量性低鈉血癥（hypervolemic hyponatremia）” ；口服藥物托伐普坦（tolvaptan）可增加治療前130mmol/L血鈉患者的水平 56，然而，是否這些藥物能有效而沒有副作用的用于更需要糾正的低鈉血癥（血鈉≤120mmol/L）的一組肝硬化患者尚不清楚?？共《局委熀笫Т鷥斠腋魏蟾斡不嗫捎酗@著的應(yīng)答 48，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝臟疾病很少可逆，到出現(xiàn)腹水時(shí)，這些患者最好轉(zhuǎn)送行肝移植評(píng)估而不是長(zhǎng)時(shí)間藥物治療。許多患者腹水不可思議的甚至發(fā)現(xiàn)有2個(gè)或3個(gè)至病因素（如心臟衰竭，糖尿病性腎臟病變，以及非酒精性脂肪性肝炎導(dǎo)致的肝硬化），在這種情況下，可能單個(gè)的病因不會(huì)嚴(yán)重到形成過多腹水，但所有這些患病因素綜合作用則會(huì)導(dǎo)致鈉水潴留。 在門診接受系列治療性腹腔穿刺的患者可能只需檢測(cè)細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)胞分類 36，37（作者在2年的臨床穿刺中已穿刺近400例，其中僅檢測(cè)出8例自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[未發(fā)表的觀察結(jié)果]），在進(jìn)行系列大量腹水穿刺的無癥狀患者不必行細(xì)菌培養(yǎng)。預(yù)防性輸血的風(fēng)險(xiǎn)與成本超過了其益處。腹水的病因要基于病史，體格檢查和腹水分析的結(jié)果來診斷，一般來說，很少需要進(jìn)行其他的檢查。腹水患者應(yīng)該詢問引起肝臟疾病的危險(xiǎn)因素，對(duì)于那些沒有明顯肝硬化病因的患者應(yīng)詢問平均體重。檢索僅包括英文出版文獻(xiàn)及人類資料。這些建議基于以下幾點(diǎn)（1）對(duì)全世界近期發(fā)表的此主題文獻(xiàn)進(jìn)行正式的回顧和分析（Medline檢索）；（2）美國(guó)大學(xué)評(píng)估衛(wèi)生操作和設(shè)計(jì)實(shí)踐指南的醫(yī)師手冊(cè)1；（3）政策指南，包括AASLD對(duì)于發(fā)展和運(yùn)用實(shí)踐指南的政策以及美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)關(guān)于指南的政策聲明2；和（4）作者20余年治療肝硬化腹水患者的經(jīng)驗(yàn)。雖然一般治療方法可適用于兒童，但兒科的各項(xiàng)基本指標(biāo)都比成人要小很多并且在成人與兒童之間可能有不能預(yù)料的差異。腹水是導(dǎo)致患者住院最常見的肝硬化并發(fā)癥7，腹水和肝腎綜合癥的病理生理在其它地方已經(jīng)被回顧8，在慢性肝臟疾病自然病程中，肝硬化進(jìn)展到液體潴留是一個(gè)重要標(biāo)志：大約15％的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡9。如存在腹水，應(yīng)行腹部超聲以確診。但該做法并沒有資料支持19，20。在一個(gè)研究中自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示是精確的，如能夠得到進(jìn)一步確認(rèn)，自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)快速得到的結(jié)果將可以取代人工細(xì)胞計(jì)數(shù)31。多篇前瞻性資料顯示當(dāng)中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥2 5 0 個(gè)/ m m 3 ( x 109/L) 的腹水通過老式方法培養(yǎng)僅有大約50%病例有細(xì)菌生長(zhǎng)，如用注射器或試管裝取腹水至實(shí)驗(yàn)室；而抗生素治療前用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行床邊腹水培養(yǎng)則有80％病例有細(xì)菌生長(zhǎng) 43，44。非門脈高壓引起的腹水患者治療轉(zhuǎn)歸取決于對(duì)基礎(chǔ)疾病的成功治療。治療的目標(biāo)之一是增加尿鈉的排泄以便其超過78mmol/d (88mmol攝入/天10mmol非尿鈉排泄/天) ，僅10%15%的自發(fā)性鈉排泄78mmol/d的患者只需單獨(dú)飲食限鈉（如無利尿劑），然而，如果允許的話，多數(shù)患者寧愿服用利尿劑并且有更多點(diǎn)的鈉的攝入而不是不用藥且更嚴(yán)格的鈉的限制。如體重下降和尿鈉排泄不充分，兩種口服利尿劑每35天同步增加（100mg:40mg）。重度水腫患者減輕體重沒有限制，一但水腫解決， ，盡管限水血鈉仍120mmol/(180umol/L)應(yīng)該終止利尿劑，評(píng)估現(xiàn)狀，并考慮二線治療方案。而靜脈速尿“試驗(yàn)”則可以縮短這個(gè)時(shí)間；然而，該試驗(yàn)應(yīng)該遵循隨機(jī)試驗(yàn)的原則69. 盡管有對(duì)照資料已經(jīng)證實(shí)對(duì)于肝硬化張力性腹水腹腔穿刺大量放液較利尿劑治療是較快的治療方法，但并不應(yīng)該將其作為所有腹水患者的一線治療方法75.在門診中，應(yīng)檢測(cè)體重、體位性癥狀以及血電解質(zhì)，尿素，肌酐。作為肝硬化的一種并發(fā)癥，腹水的發(fā)生常意味著預(yù)后較差9. 這些患者應(yīng)該考慮進(jìn)行肝移植。每抽取10L腹水則會(huì)去掉1300mmol鈉。但臨床上的發(fā)病率或死亡率并沒有增加78. 盡管另一個(gè)研究證實(shí)在所有的腹腔穿刺術(shù)后血漿腎素水平增加的這部分患者存活率降低，但還沒有一個(gè)足夠大的研究證實(shí)與腹腔穿刺后補(bǔ)充白蛋白比較未補(bǔ)給血漿代用品的患者生存率下降79。腹腔穿刺也丟失蛋白質(zhì)，加重營(yíng)養(yǎng)不良并容易誘發(fā)感染89。器質(zhì)性腎臟疾病特別是透析患者，如同功能性腎功能不全對(duì)TIPS治療無反應(yīng)105。頑固性腹水患者有一些經(jīng)驗(yàn)性治療。來自于歐洲和美國(guó)的報(bào)道藥物聯(lián)合白蛋白輸注或單獨(dú)治療的是奧曲肽和米多君124，125，在最初的研究，5例患者接受每日1020g白蛋白靜脈輸注20天，加奧曲肽目標(biāo)劑量200 ug皮下每日三次，達(dá)到平均血壓增高15mmHg124，結(jié)果優(yōu)于多巴胺和白蛋白治療的8例患者124，該方案可在重癥監(jiān)護(hù)室外甚至在家里使用124；來自美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究，60例患者使用奧曲肽/米多君/白蛋白的治療組和21例并行的非隨機(jī)白蛋白治療對(duì)照組，結(jié)果報(bào)道治療組死亡率下降(43%v比71%, P ＜ ).125；一項(xiàng)非對(duì)照的初步研究顯示藥物聯(lián)合隨后TIPS可改善腎功能及鈉排泄126；兩項(xiàng)研究包括一項(xiàng)為隨機(jī)交叉設(shè)計(jì)證實(shí)奧曲肽單獨(dú)治療肝腎綜合征無益處，需聯(lián)合米多君治療127，128，另一個(gè)初步研究，使用去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白，治療報(bào)道83%（10/12）的1型肝腎綜合征成功逆轉(zhuǎn)，治療需患者在重癥監(jiān)護(hù)室129；一項(xiàng)非對(duì)照資料使用特利加壓素（在美國(guó)沒被使用）也報(bào)道成功治療1型肝腎綜合征130；A ，在其首要終點(diǎn)（生存14天且兩次血肌酐＜）接近統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P ＝ )，令人遺憾的是無生存益處131；歐洲的多中心隨機(jī)對(duì)照資料特利加壓素聯(lián)合白蛋白與白蛋白單獨(dú)治療46例1型或2型肝腎綜合征證實(shí)可改善腎功能但3個(gè)月無生存益處132；一項(xiàng)薈萃分析顯示特利加壓素在逆轉(zhuǎn)肝腎綜合征上有52%的療效133；在美國(guó)是否特利加壓素可以被使用仍有待觀察。多數(shù)