【正文】 這些腹水標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)將可以生長細(xì)菌，如果（1）腹水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)，（2）既往無抗生素治療史，并且（3）無其他腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)升高可解釋的病因；如血性腹水，腹膜癌癥，胰腺炎或腹膜結(jié)核17，43，140，患者滿足上述標(biāo)準(zhǔn)但培養(yǎng)陰性診斷為培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(culture negative neutrocytic ascites，CNNA)140。在細(xì)菌敏感性結(jié)果出來后通常使用窄譜抗生素治療，一項包括100例患者的隨機(jī)對照資料證實5天與10天治療典型的SBP患者是同樣有效的148，一項非對照研究5天頭孢曲松1g靜脈使用每日兩次可有效的治療培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水149，頭孢曲松是高度蛋白親合，這潛在的限制了其滲透至低蛋白腹水液的能力。繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎被分為兩種亞型；內(nèi)臟游離穿孔（如十二指腸球部潰瘍）與無穿孔的包裹性膿腫（如腎周膿腫）。推薦意見27肝硬化胃腸道出血的患者應(yīng)予以7天的靜脈頭孢曲松或7天的每日2次諾氟沙星以預(yù)防細(xì)菌感染(Class I, Level A)28一次S B P發(fā)作后生存下來的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑) 長期預(yù)防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)支持顯示的對非住院患者的長期預(yù)防方法 (Class I, Level A)29對有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，如腹水蛋白 g/dL并且至少具有以下一項；血肌酐25 mg/dL，血鈉130 mEq/L或ChildPugh 9分和血清膽紅素3 mg/dL，長期應(yīng)用諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的 (Class I, Level B)30間歇劑量抗生素預(yù)防細(xì)菌感染差于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細(xì)菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用 (Class IIb, Level C)16 / 16。與繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎鑒別繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。在一組對照資料中，第三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉顯示優(yōu)于氨芐青霉素加妥布霉素145，頭孢噻肟鈉或類似的第三代頭孢菌素是治療疑診SBP的首選藥物，它覆蓋95%的菌群包括三類最常見的菌株；大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌與肺炎球菌145。推薦意見19可應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君聯(lián)合治療I 型肝腎綜合征(Class IIa, Level B)20有肝硬化，腹水，和I 型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療(Class I, Level B)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷通過診斷性腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)住院的肝硬化腹水患者腹水感染十分常見（系列報道約12%）18，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的診斷；腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性并且腹水中中性粒細(xì)胞(PMN)計數(shù)升高 ≥2 5 0 個/ m m 3 ( x 109/L) ，沒有明顯的腹腔內(nèi)外科可治療的感染來源139。許多藥物治療，主要是血管收縮劑，包括一些在美國未使用的藥物被研究，通常是有或無歷史對照的病例數(shù)量不足的系列報道。認(rèn)識到右上腹部外科手術(shù)增加隨后肝移植的困難，在肝移植前腹腔分流術(shù)也可考慮作為未列入TIPS候補(bǔ)患者的治療手段，近期外科醫(yī)生在少數(shù)選擇該項治療的患者行腹腔分流操作插入的經(jīng)驗可能是優(yōu)化結(jié)果的一種因素。關(guān)于這些資料已經(jīng)有多個薈萃分析發(fā)表96101，均報道TIPS組能更好的控制腹水及有更多的肝性腦病，令人遺憾的是，復(fù)發(fā)張力性腹水而不是頑固性腹水是部分患者依從性差的常見表現(xiàn)，最近期的薈萃分析使用單個患者的資料，報道TIPS組顯著(P=)改善肝移植無病生存率，累計發(fā)展到肝性腦病首次發(fā)作概率相似101。腹腔穿刺術(shù)后血漿代用品的部分爭議是研究的設(shè)計，在利尿劑抵抗性腹水中許多研究特別是在將生存率作為明確的治療終點的研究。雖然可以預(yù)料治療性腹腔穿刺而不是診斷性腹腔穿刺將有較高的并發(fā)癥，但還沒有被前瞻性研究證實19，22. 關(guān)于治療性穿刺，有爭議的一個問題就是膠體的替代。大約每 2周進(jìn)行腹腔穿刺放液以控制腹水16，17，腹腔穿刺的頻率可以了解患者對飲食限制的順從性，這些患者腹水鈉濃度幾乎與血鈉相等：都是130mmol/L。此后，每幾個月復(fù)診一次比較合適。為了防止再發(fā)腹水，鈉鹽攝入量應(yīng)該減少并且使用利尿劑增加尿鈉排泄。一項最大的，多中心，隨機(jī)對照資料在腹水患者中飲食限鈉并且聯(lián)合使用安體舒通和速尿，顯示超過90%的患者有效的減少腹水至可接受的水平 63.一項非雙盲隨機(jī)對照資料在新發(fā)腹水患者證實每周25g白蛋白輸注持續(xù)1年隨后每2周輸注較單獨利尿劑有助于改善生存率 ，在提倡這一極其昂貴的治療之前在美國需進(jìn)一步分析成本效益比。通常利尿劑治療為上午一次口服安體舒通與速尿，起始劑量為安體舒通100mg和速尿40mg 16，17，以前推薦安體舒通單獨治療，但高鉀血癥和該藥的半衰期長使的僅在很少量的腹水情況下作為單藥使用 57，單獨使用速尿在一項隨機(jī)對照資料中顯示較安體舒通療效差 58，在肝硬化患者中口服速尿生物利用度較好，靜脈速尿伴有腎小球濾過率的急性下降亦支持口服途徑治療 59，60。通過測量尿肌酐可評估完整收集的24小時尿量，男性肝硬化患者尿肌酐排泄15mg/kg/d，女性肝硬化患者尿肌酐排泄10mg/kg/d，尿肌酐少表明尿量收集不完整。，可進(jìn)行其他檢查（表3）(Class IIa, Level C)，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (Class III, Level B)腹水的治療對腹水患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熞蕾囉诟顾罅舻牟∫?，SAAG是診斷以及選擇治療方法的輔助手段，SAAG較低( )的腹水患者通常不會是門靜脈高壓，也可以除外腎病綜合癥，對限制鈉鹽攝入和利尿治療無應(yīng)答 17。％；％呈陽性， 2個樣本中至少有 ％38. 這個研究中，50ml新鮮腹水在室溫下送往實驗室立即進(jìn)行測定。如果懷疑有腹水感染（發(fā)熱，腹部疼痛，不明原因的肝性腦病，酸中毒，氮質(zhì)血癥，低血壓或體溫過低），應(yīng)該用血培養(yǎng)瓶在病床旁進(jìn)行腹水細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)用套針進(jìn)行腹腔穿刺時，雖然既往發(fā)表的系列文獻(xiàn)報道穿刺并發(fā)癥有相對較高的發(fā)病率和死亡率，但近期關(guān)于穿刺并發(fā)癥的研究證實無穿刺相關(guān)的死亡或感染19，盡管71％的患者有凝血酶原時間異常，但只有1％的患者報道出現(xiàn)并發(fā)癥（腹壁血腫）19，雖然有更嚴(yán)重的并發(fā)癥（腹腔積血或者穿刺針刺入腸道）發(fā)生20，這卻是極其罕見（1/1000），所以并不能就此停止腹腔穿刺術(shù)。體格檢查出現(xiàn)全腹膨脹則應(yīng)叩診兩側(cè)脅部，如果脅部濁音較正常有所增加（如在患者仰臥位時腹部后側(cè)面叩診音扣出氣液平面高于正常情況），則應(yīng)進(jìn)行移動性濁音的檢查。腹水是肝硬化三大并發(fā)癥中最常見的一種；另外兩種并發(fā)癥是肝性腦病和靜脈曲張破裂出血6。為了對這些建議的支持依據(jù)進(jìn)行評級，美國肝病研究學(xué)會實踐指南委員會給每項建議都提供了證據(jù)的評級（反映了利益與風(fēng)險）和水平（評價其強(qiáng)度或可信度）（表1，選自美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會實踐指南3）4。與標(biāo)準(zhǔn)的治療原則相比，這些建議應(yīng)根據(jù)每例患者具體情況靈活運用，具體的這些建議來自于相關(guān)發(fā)表資料。共檢索到2115篇文獻(xiàn)（其中153篇是2002年為撰寫前一篇有關(guān)腹水指南進(jìn)行同樣檢索后發(fā)表的文獻(xiàn)）序言根據(jù)2006年人口統(tǒng)計報告，2004年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示在美國，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十二大病因5。既往腫瘤病史，心衰病史，腎臟疾病和結(jié)核病史也很重要，噬血細(xì)胞綜合征可被誤認(rèn)為是肝硬化腹水12，在淋巴瘤或者白血病的時候，這些患者有發(fā)熱，黃疸和肝脾腫大12。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)以及腹水分析可能是診斷腹水病因最快最有效的方法16，17，可以很容易的鑒別門靜脈高壓引起的腹水和其他原因引起的腹水10，此外，鑒于入院時常有較高的腹水感染發(fā)生率，進(jìn)行入院檢查可能會檢測出意外的感染18。6氨基己酸通常被用于治療纖溶，治療后溶解時間恢復(fù)正常后可行腹腔穿刺26，需腹腔穿刺的患者出血發(fā)生不到1/1000, 沒有資料支持超過凝血參數(shù)界限值就不能進(jìn)行腹腔穿刺19，在一項涉及1100例大量腹水的腹腔穿刺術(shù)，無出血并發(fā)癥發(fā)生，盡管（1）無預(yù)防性輸血，（2）血小板計數(shù)低于19,000個/mm3(19 x106/L)(54% 50,000)，且（3）凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（75% % ）22.在過去，常常將腹部正中線恥骨與肚臍中間定為穿刺點，現(xiàn)在，由于腹腔穿刺引流大量液體以及腹中部脂肪厚度增加，左下腹成為腹腔穿刺部位（表1），在左下腹部中線至髂前上棘連線上2指寬（3cm）與距髂前上棘2指寬，已經(jīng)顯示較中部脂肪少及腹水較多是治療性腹腔穿刺好的首選部位27，在盲腸有擴(kuò)張（由于果糖）或闌尾切除術(shù)后瘢痕時右下腹是次選的穿刺部位，應(yīng)避開腹壁下動脈，這些血管走行在恥骨與髂前上棘之間的中線然后在腹直肌中向上行走，腹壁可見的側(cè)支循環(huán)亦應(yīng)該避開，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)可出現(xiàn)在中線并且在腹腔穿刺時有導(dǎo)致血管破裂的風(fēng)險28.如果由于肥胖，腹水較難定位，可以適用腹部超聲進(jìn)行腹水定位并識別脾臟與其他器官以避開它們，腹腔穿刺的禁忌證較少，但應(yīng)該在接受培訓(xùn)后才能進(jìn)行該操作推薦意見 (Class I, Level C)，所以不推薦在腹腔穿刺術(shù)之前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板(Class III, Level C)腹水分析在絕大多數(shù)標(biāo)本中有些檢查在大量檢驗項目中應(yīng)優(yōu)先檢查（表3），如果懷疑是單純的肝硬化腹水，只需對首次樣本進(jìn)行篩選檢查（如細(xì)胞計數(shù)和細(xì)胞分類，白蛋白和總蛋白），如果這些檢查的結(jié)果出人意料的發(fā)現(xiàn)異常，可以對另一個腹水樣本進(jìn)行進(jìn)一步的檢測，此外，許多實驗室將部分腹水保存幾天，這些腹水在妥善處理后可以進(jìn)行檢測，但是，因為大多數(shù)樣本都是來自單純肝硬化腹水，所以大部分病人不需要進(jìn)行進(jìn)一步檢測。僅在腹膜癌時腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性 38。推薦意見、 腹水總蛋白和血清腹水白蛋白梯度（血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白( g / L )一 腹水白蛋白( g / L ) ）(Class I, Level B)，則于抗生素使用前應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng) (Class I, LevelB)。門脈高壓性腹水的液體丟失和體重改變與鈉平衡直接相關(guān)，是限鈉而不是限水導(dǎo)致體重的下降，液體隨鈉被動丟失 49，當(dāng)體重下降的速度小于要求時測定尿鈉排泄是有幫助的 16，17