【正文】 治 療 Treatment 六、肝移植 晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及盡可能充分做好術(shù)前準(zhǔn)備可提高手術(shù)存活率。 *肝移植是唯一能使患者長(zhǎng)期存活的療法 。 ③ SBP的預(yù)防 ： 高危因素：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低于 1g/L。內(nèi)鏡治療者終身隨訪、治療。受體阻滯劑。 治 療 Treatment *沒(méi)有條件的：可用藥物預(yù)防再出血 。 適用：門(mén)靜脈壓增高明顯的難治性腹水。對(duì)大量腹水者，療效比單純加大利尿藥劑量效果好。 理想效果：每天體重減輕 (無(wú)水腫）或 (下肢水腫）。 鈉 攝入量： 6090mmol/d(相當(dāng)于食鹽 )。 中醫(yī)藥：活血化淤藥為主，按病情辯證施治。 病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的，可給予拉米夫定，以改善肝功能，但不可隨意停藥。 目標(biāo) ：延緩和降低肝功能失代償和 HCC發(fā)生。 無(wú)特效治療 關(guān)鍵在于早期診斷， 針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥，終末期只能賴(lài)于肝移植。 鑒別診斷 Differential diagnosis ?患者對(duì)疾病診斷、治療要知情同意，且醫(yī)生要自覺(jué)主動(dòng)解釋、介紹幫助。 ② 合并 SBP： 滲出液或中間型，腹水 Wbc及 PMN增高、細(xì)菌培 養(yǎng)（ +）； ③ 血性腹水：應(yīng)高度懷疑癌變，細(xì)胞學(xué)檢查助診。 靜脈曲張程度和部位，并對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。 五、血清免疫學(xué)檢查 1. 乙、丙、丁病毒性肝炎血清標(biāo)記物 ：分析病因。 血清酶學(xué) ： ① 轉(zhuǎn)氨酶升高與肝臟炎癥、壞死相關(guān)。 ?治療 ：無(wú)有效治療，預(yù)后差。 鑒別 ：血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰。 機(jī)制 ：主要是全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對(duì)不足和有效血容量不足，腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。 并發(fā)癥 Complications 四、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 ： 長(zhǎng)期 攝入不足 長(zhǎng)期利尿或大量放腹水 抗利尿激素增多 (hypokdemia)低氯血癥： 導(dǎo)致代謝性堿中毒 (alkalosis) 攝入不足 嘔吐、腹瀉 長(zhǎng)期利尿、高滲葡萄糖液 繼發(fā)性醛固醇增多 酸堿平衡紊亂 :最常見(jiàn)呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒，其次 為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。 原因 ： 消化性潰瘍 門(mén)脈高壓性胃病 并發(fā)癥 Complications 二、感染 原因 ： 免疫功能低下 疾病 ： 呼吸道、胃腸道、泌尿道。 黃疸 約 50～ 60%的病人出 現(xiàn)黃疸，一般輕～中 度，與肝細(xì)胞損害程 度有關(guān)，黃疸進(jìn)行性 加重說(shuō)明有肝細(xì)胞持 續(xù)壞死，或有膽汁郁 積，往往提示預(yù)后不良。 2. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝腫大、質(zhì)偏硬、脾可腫大。 ：充血、水腫、糜爛，馬賽克或蛇皮樣改變時(shí)稱(chēng)門(mén)脈高 壓性胃病。 病 理 Pathology 組織學(xué)： 正常肝小葉被假小葉代替。 發(fā)病機(jī)理 pathogenesis 近年肝纖維化形成的研究 細(xì)胞外基質(zhì)生成 細(xì)胞外基質(zhì)降解 細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積是肝纖維化的基礎(chǔ) 。 三、非酒精性脂肪性肝炎 （ NASH) 約 20%可發(fā)展為肝硬化。 ? 問(wèn)題： 該患的診斷？ 治療？ 概 述 肝硬化（ hepatic cirrhosis） 是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟 彌漫性纖維化（ fibrosis）、假小葉 和 再生結(jié)節(jié) 形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以 肝功能減退 和 門(mén)脈高壓 為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。 四、 膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可 損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化 。早期肝纖維化可逆，后期假小葉形成時(shí)不可逆。假小葉由再生結(jié)節(jié)及殘存肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個(gè)中央靜脈或一偏在邊緣的中央靜脈。 3. 睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺 皮質(zhì)萎縮、退行性變。 3. 肝功：正?；騼H輕度酶學(xué)異常。 男性乳房發(fā)育 蜘蛛痣 蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。有腹水的常并發(fā)自發(fā)性細(xì) 菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis，SBP). SBP：在無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率頗高。 并發(fā)癥 Complications 五 、原發(fā)性肝細(xì)胞癌 (hepatocellular carcinoma)： 病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化危險(xiǎn)性明顯增高。 臨床表現(xiàn) ：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。 七、肝肺綜合征（ hepatopulmonary syndrome， HPS) ? HPS： 發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi) 血管擴(kuò)張相關(guān)而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)。 （八） 門(mén)靜脈血栓形成 ：不少見(jiàn) 緩慢形成：無(wú)明顯臨床癥狀。輕至中度增高，以 ALT升高較明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí) AST升高更明顯。 （ AFP)： 明顯升高提示合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌。 并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診 胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。 實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations 實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations （十一）門(mén)靜脈壓力測(cè)定 方法 ：經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓， 兩者之差為肝靜脈壓力梯度（ HVPG）， 反應(yīng)門(mén)靜脈壓力。 ?診療采取最優(yōu)化原則。 *一般治療 *抗纖維 治療 *腹水的治療 一、一般治療 （ general measures） 1. 休息 代償期 ： 宜適當(dāng)減少活動(dòng)，避免勞累，保證休息。 治 療 Treatment 藥物 ： ①拉米夫定： 100mg Qdpo， 無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期服用 ②阿德福韋酯： YMDD變異（ HBV DNA多聚酶活性區(qū)核苷酸序列的變異，稱(chēng)為 YMDD變異 .） 后病情加重， 10mg Qdpo， 無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期服用。一旦耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類(lèi)似物。 新進(jìn)展：肝纖維化、肝硬化治療進(jìn)展 ? 抑制肝星狀細(xì)胞激活與增生。 應(yīng)用利尿劑，可