【正文】 韋酯： YMDD變異（ HBV DNA多聚酶活性區(qū)核苷酸序列的變異，稱為 YMDD變異 .） 后病情加重， 10mg Qdpo， 無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期服用。治療原發(fā)病，防止起始病因所致肝炎癥壞死，即可一定程度上防纖維化發(fā)展。 *一般治療 *抗纖維 治療 *腹水的治療 一、一般治療 （ general measures） 1. 休息 代償期 ： 宜適當(dāng)減少活動(dòng)，避免勞累，保證休息。 ?生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，以病人為中心。 ?診療采取最優(yōu)化原則。 項(xiàng)目 1. 肝脾腫大鑒別 血液病、代謝性疾病等，必要時(shí)肝穿刺活檢。 實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations 實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations （十一）門靜脈壓力測(cè)定 方法 ：經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓， 兩者之差為肝靜脈壓力梯度（ HVPG）， 反應(yīng)門靜脈壓力。 實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations 十、腹水（ ascites） 檢查 適應(yīng)癥 ：新近出現(xiàn)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明；疑似 合并 SBP。 并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診 胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。 ① 肝臟表面不光滑、肝葉比例失調(diào)（右葉萎縮，左葉及尾葉增大）、肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻； ② 脾大、門靜脈擴(kuò)張、腹水； ③ 原發(fā)性肝癌； ④ 多普勒：間接了解門靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況。 （ AFP)： 明顯升高提示合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌。 膽紅素 ：肝儲(chǔ)備功能明顯下降時(shí)出現(xiàn)總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素均升高，以結(jié)合膽紅素升高為主。輕至中度增高，以 ALT升高較明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí) AST升高更明顯。 三、糞常規(guī) 消化道出血 —— 黑便 門脈高壓性胃?。猿鲅?—— 糞隱血（ +） 實(shí)驗(yàn)及其他檢查 laboratory tests and investigations 良好的醫(yī)患溝通，講明各檢查方法及意義，消除患者的顧慮。 （八） 門靜脈血栓形成 ：不少見 緩慢形成：無(wú)明顯臨床癥狀。機(jī)制未明，肺內(nèi) NO增加可能起重要 作用。 七、肝肺綜合征（ hepatopulmonary syndrome， HPS) ? HPS： 發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi) 血管擴(kuò)張相關(guān)而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)。常伴難治性腹水，多自發(fā)性發(fā)生。 臨床表現(xiàn) ：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。 持續(xù) AFP高于正常應(yīng)定期隨訪。 并發(fā)癥 Complications 五 、原發(fā)性肝細(xì)胞癌 (hepatocellular carcinoma)： 病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化危險(xiǎn)性明顯增高。 腹水： WBC500X106/L或 PMN 250X106/L,菌培養(yǎng)（ +）確診。有腹水的常并發(fā)自發(fā)性細(xì) 菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis，SBP). SBP：在無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率頗高。 大結(jié)節(jié)性 肝硬化：起病較急，進(jìn)展較快，門靜脈高壓相對(duì)較輕， 肝功能損害 較嚴(yán)重； 血吸蟲病性 肝纖維化： 門脈高壓癥 為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功能損害較輕，肝功能多基本正常。 男性乳房發(fā)育 蜘蛛痣 蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。 臨床表現(xiàn) Clinical presentation 2. 消化道癥狀 ： ① 食欲不振（常見）、惡心、偶嘔吐；甚至厭食； ② 腹脹：胃腸積氣；腹水；肝脾腫大； ③ 腹瀉：對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食即引起； ④ 腹痛：肝區(qū)隱痛，明顯腹痛（合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、 膽道感染、消化性潰瘍）。 3. 肝功：正?；騼H輕度酶學(xué)異常。 早期可無(wú)癥狀或癥狀輕微，出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時(shí)為失代償期。 3. 睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺 皮質(zhì)萎縮、退行性變。 ：結(jié)節(jié)大小不等，直徑 3mm， 最大可達(dá) 5cm以上。假小葉由再生結(jié)節(jié)及殘存肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個(gè)中央靜脈或一偏在邊緣的中央靜脈。 大體形態(tài)： 肝臟早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬。早期肝纖維化可逆，后期假小葉形成時(shí)不可逆。 病 因 Aetiology 病理 演變過(guò)程有四個(gè)方面 致病因素作用使 肝細(xì)胞 廣泛 變性、壞死 、肝小葉纖維支架塌陷； 殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（ 再生結(jié)節(jié) ）； 各種細(xì)胞因子促進(jìn)纖維化的產(chǎn)生，自匯管區(qū) 匯管區(qū)或匯管區(qū) 肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，形成纖維間隔； 增生的纖維組織使匯管區(qū) 匯管區(qū)或匯管區(qū) 肝小葉中央靜脈之間纖維間隔相互連接，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為 假小葉 ―― 典型形態(tài)改變。 四、 膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可 損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化 。重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以 肝功能減退 和 門脈高壓 為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。肝硬化 Cirrhosis 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 薄挽瀾 導(dǎo)課（ 臨床病例 ） ? 男 42歲 ? 主訴：腹脹一個(gè)月。 ? 問(wèn)題： 該患的診斷？ 治療？ 概 述 肝硬化（ hepatic cirrhosis） 是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟 彌漫性纖維化（ fibrosis）、假小葉 和 再生結(jié)節(jié) 形成為特征。 通常經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段演變而來(lái)。 三、非酒精性脂肪性肝炎 （ NASH) 約 20%可發(fā)展為肝硬化。 病因不明占 510%。 發(fā)病機(jī)理 pathogenesis 近年肝纖維化形成的研究 細(xì)胞外基質(zhì)生成 細(xì)胞外基質(zhì)降解 細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積是肝纖維化的基礎(chǔ) 。 肝竇毛細(xì)血管化在肝細(xì)胞損害和門脈高壓的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。 病 理 Pathology 組織學(xué)： 正常肝小葉被假小葉代替。結(jié)節(jié)大小相仿，直徑 3mm。 ：充血、水腫、糜爛，馬賽克或蛇皮樣改變時(shí)稱門脈高 壓性胃病。 起病隱匿、病程發(fā)展緩慢 、可潛伏數(shù)年至 10年以上；少數(shù)因短期大片肝壞死，可在數(shù)月后發(fā)展為肝硬化 。 2. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝腫大、質(zhì)偏硬、脾可腫大。 ③ 不規(guī)則低熱：肝細(xì)胞壞死有關(guān)，與合并感染、肝癌鑒別。 黃疸 約 50～ 60%的病人出 現(xiàn)黃疸，一般輕～中 度，與肝細(xì)胞損害程 度有關(guān)，黃疸進(jìn)行性 加重說(shuō)明有肝細(xì)胞持 續(xù)壞死，或有膽汁郁 積，往往提示預(yù)后不良。 臨床表現(xiàn) Clinical presentation 各型肝硬化起病方式與臨