【正文】 【 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 】 使用一定劑量的擴(kuò)張支氣管藥物使狹窄的支氣管擴(kuò)張，以測(cè)定其擴(kuò)張程度的肺功能試驗(yàn)。通氣功能的臨床評(píng)價(jià)表1 通氣障礙分型評(píng)定 阻塞型限制型混合型通氣測(cè)定FVC正?；颉鼺EV 1%↓↓正?；颉齅MF↓↓正?；颉齅MV↓↓↓或正?！稳萘繙y(cè)定VC正?；颉鼺RC↑↑↓↓不等FLC正?；颉坏萊V/TLC↑正?；颉坏菷EV 1↓↓↓↓其他氣速指數(shù)＜＞～氣道阻力↑↑正?！鼩怏w分布↓正常（氮清洗率）表2 限制型通氣障礙分級(jí) TLC實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(%) 輕度＜80 中度＜60 重度＜40表3 阻塞型通氣障礙分級(jí) FEV1實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值(%)(%)* 輕度＜7570～60 中度＜6060～40 重度＜40*FEV1/FVC% 正常值＞75%表4 阻塞型通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)*分級(jí)RV/TLC(%)肺泡氮濃度平均值(%)無(wú)肺氣腫＜35輕度肺氣腫36～45中度肺氣腫46～55重度肺氣腫＞56*適用于31～61歲者,17～30歲者RV/TLC%正常值27177。4. 肺活量(Vital capacity,VC) ：最大吸氣后能呼出的最大氣量，由IC+ERV組成，正常值： 男性約3500ml，女性約2500ml。 5．若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術(shù)治療。（4） 咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開(kāi)氣管插管加吸引法，并給予吸氧。 （2） 胸片及X線(xiàn)斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對(duì)部分病因診斷幫助甚大。必要時(shí)查血?dú)狻?. 頸部：頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置。（4） 胃腸道細(xì)胞保護(hù)：硫糖鋁胃管注入。4. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜a02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指數(shù)：PaO2/ FIO2＜300（FIO2：吸入氣體氧濃度）。3. 基礎(chǔ)病的體征。（3） 心衰的治療：以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑宜用較小劑量（為常規(guī)量的50%～60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。 4．有原發(fā)病表現(xiàn)。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。療效高于90%，如用CPAP治療仍有低氧血癥者可加氧療，經(jīng)鼻面罩雙相氣道正壓通氣（ BiPAP ）較CPAP更易為病人接受，但價(jià)錢(qián)昴貴。 3．多導(dǎo)睡眠圖檢查(Polysomnography,PSG)測(cè)定睡眠中的EEG、ECG、眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果。 【 分 型 】 1．中樞性：睡眠中，口、鼻氣流停止，胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)消失。 【 癥 狀 】 1．睡眠中打鼾和呼吸暫停最常見(jiàn)，可持續(xù)多年，與之共同生活的人可以證實(shí)。 5．縱隔氣腫的治療：及時(shí)治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。 2．復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時(shí)進(jìn)行胸膜粘連。(2) 人工氣胸箱抽氣：可先測(cè)胸腔內(nèi)壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。(3) 胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無(wú)破口，粘連及胸膜上肺大皰。(2) 患側(cè)叩診呈鼓音。 【 輔助檢查 】 1．胸部X線(xiàn)檢查。(4) 紫紺。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者。一般可通過(guò)胸水常規(guī)檢查，化學(xué)分析，細(xì)菌培養(yǎng)找腫瘤細(xì)胞，胸膜活檢加以鑒別。 2．器械檢查：(1) 胸片；(2) B超；(3) 胸部CT；(4) 胸水常規(guī)檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞；(5) 痰細(xì)菌學(xué)檢查；(6) PPD試驗(yàn)以及其他特異性試驗(yàn)檢查；(7) 胸膜活檢；(8) 胸水特殊酶系統(tǒng)檢查；(9) 心電圖檢查。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。 （ 陳升汶 ） 第十三節(jié) 胸腔積液 【 病史采集 】 病因： 1．感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線(xiàn)菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲(chóng)病。 2．溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。亦可見(jiàn)肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見(jiàn)肺動(dòng)脈增粗，患側(cè)胸腔積液。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 (3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。 2．以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原則。 (6) 胸腔鏡檢查。 2．專(zhuān)科檢查：早期可無(wú)陽(yáng)性體征。 3．氯喹或硫唑嘌呤也可選用，或與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用， 以減少兩者劑量及副作用。 5．OT或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性。并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可出現(xiàn)混合性通氣功能障礙。 0期：肺部X線(xiàn)檢查陰性。 (2) 血漿蛋白電泳球蛋白增高。 2．全身癥狀： 低熱、盜汗、食欲不振、體重減輕。 2．病因未明的間質(zhì)性肺?。耗壳吧袩o(wú)理想的治療方法。 4．CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)則線(xiàn)狀陰影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。 4．肺功能檢查：早期肺功能可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功能減退，并出現(xiàn)用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。 3．癥狀： (1) 進(jìn)行性加重的氣急； (2) 干咳、胸痛； (3) 晚期常有呼吸衰竭表現(xiàn)。其方案為：選用過(guò)去使用過(guò)，但估計(jì)（或經(jīng)藥敏試驗(yàn)）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過(guò)的藥物組成3～5種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對(duì)敏感的。 3） 體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為1500毫克/次。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。 【 鑒別診斷 】 1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎）。(2) 多數(shù)起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。(5) 除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。(5) 多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。(5) 連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。(2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。(3) 心臟：心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。女性還要詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史。 （2） 病灶局部使用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬(wàn)ｕ加生理鹽水稀釋至10ml的溶液。 2．空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。 2．專(zhuān)科檢查：(1) 肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶粑魷p低與否，肺部濕性羅音的范圍，胸膜摩擦音。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 癥狀消失，Ｘ線(xiàn)檢查肺部正常，或病變穩(wěn)定者可出院。 5．纖維支氣管鏡毛刷、或活組織檢查，經(jīng)皮肺組織穿刺，開(kāi)胸肺活組織檢查。 (3) 經(jīng)皮肺穿刺。 （ 陳升汶 ） 第六節(jié) 艾滋病并發(fā)肺部感染 艾滋病患者，容易繼發(fā)肺部感染，以卡氏肺孢子蟲(chóng)、真菌、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌感染常見(jiàn)。也可用氣霧吸入。局限性肺曲菌病可表現(xiàn)為曲菌球，呈園形或橢園形陰影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而變動(dòng)。 2．器械檢查：(1) 胸部X線(xiàn)；(2) 纖維支氣管檢查；(3) 肺組織活檢。 2．白細(xì)胞恢復(fù)正常。(2) 輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。(5) 支原體肺炎多見(jiàn)15～30歲的青少年。(2) 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4或＞20109/L。 【 物理檢查 】 1．體溫升高 2．唇泡疹。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。 (3) B2－受體激動(dòng)劑：短效B2－激動(dòng)劑，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘寧（Terbutalin），需要時(shí)通過(guò)MDI或以干粉吸入，每次劑量200～400ug，5～10分鐘見(jiàn)效，療效持續(xù)4～6小時(shí)。劑量為：丁地去炎松200～600ug/天。 6．胸部Ｘ線(xiàn)檢查：肺過(guò)度充氣，透明度增高，注意有無(wú)氣胸或肺炎。 4．奇脈。心、肺功能穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。 4．其他治療： （1） 長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。 （2） 茶堿類(lèi)藥：緩釋型茶鹼，～，每12小時(shí)1次。 3．胸部Ｘ線(xiàn)：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。 2．胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。 3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。 4．奮森咽峽炎。 2．病毒分離和病毒抗體檢測(cè)。 2．癥狀： （1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。 （3） 喉部。 【 鑒別診斷 】 1．流行性感冒。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。 4．右心衰竭：心尖抬舉活動(dòng)，頸靜脈怒張，外周水腫。 5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。 2．支氣管擴(kuò)張劑：注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%以上。 3．改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。 【 物理檢查 】 1．雙肺哮鳴音。 以上三種試驗(yàn)方法見(jiàn)肺功能檢查節(jié)。 (2) 教會(huì)病人自已監(jiān)測(cè)病情及正確用藥。 (2) 茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發(fā)作，劑量為每公斤體重6～10mg，使血茶堿濃度保持在5～15ug/ml水平。支氣管舒張等，B2激動(dòng)劑可霧化吸入。 5．呼吸困難。 2．確定病因：(1) 血培養(yǎng)；(2) 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；(3) 胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；(4) 血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。(2) 50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。(3) 密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)重病例收進(jìn)ICU。2) 院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類(lèi)抗生素。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無(wú)杵狀指，全身系統(tǒng)檢查。 5．胸部X線(xiàn)：缺乏特異性。 1．兩性霉素B: 靜脈點(diǎn)滴給藥。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失，X線(xiàn)檢查肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、痰涂片或分泌物培養(yǎng)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞正常，少數(shù)可增高，嗜酸細(xì)胞增多，血?dú)夥治鲇袊?yán)重低氧血癥，二氧化碳分壓正?；蜉p度增高。 4．氯林可霉素：，～，每日4次。(3) 咯血：約1/3病人有咯血。 3．疑難病例或懷疑有阻塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。～，病情好轉(zhuǎn)后改為每日2～3次，；或甲硝唑每日3次。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：精神、神志、營(yíng)養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。必要時(shí)做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。(3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀，慢性多無(wú)癥狀。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，癥狀和體征更為明顯。多數(shù)痰菌陽(yáng)性。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。 6．胸膜間皮瘤。其公式可寫(xiě)為：２H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3 說(shuō)明： 1） 全療程共6個(gè)月的短程間歇化療期。 2）初治失敗。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對(duì)穩(wěn)定即可出院。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀陰影，網(wǎng)狀陰影，晚期呈蜂窩狀肺。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。 8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，綜合分析病史，體查及實(shí)驗(yàn)室資料可使一些間質(zhì)性肺病建立診斷而不需肺活檢，但對(duì)于診斷不明者仍需肺活檢確診。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 本組疾病因具體疾病不同而異。 (3) 心臟體征： 心界、心尖搏動(dòng)、心音、雜音、心包摩擦音、心率、心律。 2．結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)節(jié)病時(shí)細(xì)胞免疫低下，表現(xiàn)為100u 結(jié)核菌素試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 (2) 肺CT：能較準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)節(jié)病的類(lèi)型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。 2．組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。 【 治療原則 】 1．多數(shù)病人可自行緩解，故病情穩(wěn)定、無(wú)癥狀的病人不需治療。 (2) 局部侵犯癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征。 (3) 胸部CT：對(duì)發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價(jià)值。 2．肺門(mén)陰影: (1) 結(jié)節(jié)?。? (2) 淋巴瘤；