【正文】 氣急發(fā)紺者用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧，流量一般為2~4L／min，以迅速提高血氧飽和度，糾正組織缺氧，改善呼吸困難，使病人呼吸漸趨平穩(wěn)，發(fā)紺減輕或消失。3． 體溫逐漸恢復(fù)正常范圍。當(dāng)出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥時，病人會表現(xiàn)出憂慮和恐懼。典型表現(xiàn)為與肺葉、肺段分布一致的片狀、均勻、致密的陰影。3．并發(fā)癥 休克型或中毒性肺炎可發(fā)生于多種病原體所致的肺炎。起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、乏力等較為突出，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀，少有胸痛。（3）肺炎支原體肺炎 一般起病較為緩慢，起病初可有乏力、頭痛、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌肉酸痛等表現(xiàn)。本病大部分預(yù)后良好，免疫功能低下者預(yù)后較差，其主要死因為感染性休克。 第七節(jié) 肺　炎肺炎（pneumonia）是指肺實質(zhì)的急性炎癥。由于肺心病病人長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃類藥物耐受性很低，故療效差、易中毒，用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，宜選用速效、排泄快的制劑，劑量宜小。（四）加強(qiáng)心理護(hù)理，減少情緒波動 了解病人患病后的心理反應(yīng)和情緒變化，因肺心病病人精神休息與體力休息同等重要，情緒波動、焦慮、緊張等不良的心理反應(yīng)可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，心率加快，心肌耗氧量增加，導(dǎo)致呼吸困難、心力衰竭加重。（三）心力衰竭的護(hù)理 1．合理飲食 低鹽、低熱量、清淡、易消化和富含纖維的飲食。5．無并發(fā)癥發(fā)生。 3．體液過多 與右心功能不全使靜脈回流障礙、靜脈壓升高有關(guān)。部分病人血清學(xué)檢查可有腎功能、肝功能的異常及電解質(zhì)紊亂。（2）心力衰竭 以右心衰竭為主，表現(xiàn)為明顯倦怠、乏力、尿少，下肢乃至全身水腫。 （二）身體狀況 本病發(fā)展緩慢，臨床上除原發(fā)病的各種癥狀和體征外，可逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。氣道的反復(fù)感染、低氧血癥和（或）高碳酸血癥，導(dǎo)致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加、肺動脈血管的重構(gòu)，產(chǎn)生肺動脈高壓。以上幾種松弛方法，均應(yīng)由鼻吸氣，噘嘴呼氣。3．呼吸功能訓(xùn)練 呼吸功能障礙的病人常會形成不良的呼吸習(xí)慣，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行正常呼吸訓(xùn)練，改善呼吸功能。 （二）加強(qiáng)營養(yǎng)病人因反復(fù)呼吸道感染，呼吸困難，使能量消耗增加，進(jìn)食量不足等引起營養(yǎng)不良。 【預(yù)期結(jié)果/評價】1．病人能有效進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，呼吸功能逐漸改善。 2．呼吸功能檢查 通氣功能障礙最典型改變是用力呼氣流速的持續(xù)減低，第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）＜60%，尚有殘氣量（RV）增加，殘氣量占肺總量的百分比（RV/TLC）＞40％（為診斷肺氣腫的重要指標(biāo)）。依據(jù)呼吸困難與活動之間的關(guān)系，判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度：Ⅰ級：登二樓即感氣急，尚可勝任工作，但容易疲勞。肺氣腫的發(fā)病機(jī)制如下：①由于支氣管的慢性炎癥，出現(xiàn)不完全性阻塞，吸氣時氣體容易進(jìn)入肺泡，呼氣時由于胸膜腔內(nèi)壓增加使氣管閉塞，殘氣量增加，使肺泡充氣過度；②慢性炎癥破壞小氣管的軟骨，使其失去支架作用，氣體尚能進(jìn)入肺泡，但呼氣時氣管軟骨的塌陷使氣體的排出受阻，導(dǎo)致肺泡明顯膨脹和壓力增高；③肺部慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞蛋白水解酶的釋放增加，使肺組織和肺泡壁損害導(dǎo)致多個肺泡融合成肺大皰，形成肺氣腫；④肺泡壁的毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng)減少，使肺組織營養(yǎng)障礙，也引起肺泡壁彈力減弱，易促成肺氣腫的發(fā)生。臨床上多為慢支的并發(fā)癥，按累及肺小葉的部位可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型和混合型。合并呼吸道感染可用生理鹽水加慶大霉素霧化吸入；痰液粘稠可用生理鹽水加a糜蛋白酶或復(fù)方安息香酊霧化吸入；解痙平喘可用生理鹽水加沙丁胺醇等霧化吸入。 4．痰液檢查 涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌等。單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，常伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時，則變?yōu)檎骋耗撔?，痰量亦增加。（二）身體狀況1．主要癥狀 多緩慢起病，病程較長，因反復(fù)急性發(fā)作而加重。病因尚未完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：①空氣中的刺激性煙霧、有害氣體等大氣污染對支氣管粘膜損傷，使纖毛清除功能下降，分泌增加，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件；②吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系，吸煙能使呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛變短、不規(guī)則，支氣管杯狀細(xì)胞分泌粘液增多使氣管凈化能力減弱，支氣管粘膜充血、水腫、粘液積聚，肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱，而易引起感染；③感染是本病發(fā)生、發(fā)展的重要因素，多為病毒和細(xì)菌感染，常見病毒為鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等，常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌和奈瑟球菌；④喘息型慢支往往有過敏史，接觸抗原物質(zhì)如細(xì)菌、真菌、塵螨、花粉、塵埃、某些食物和化學(xué)氣體等都可引起發(fā)??；⑤除上述因素外，機(jī)體內(nèi)在因素與慢支的發(fā)生也有關(guān)，如呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)性增高、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低等。4．指導(dǎo)病人攝入營養(yǎng)豐富清淡飲食，避免易誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物，如牛奶、魚蝦等，避免刺激性食物和飲酒，鼓勵多飲水。吸入劑有倍氯米松和布地奈德，吸入劑量為200~600μg/d。緩釋舒喘靈（全特寧）口服劑型8mg/次，每日2次，對夜間發(fā)作較適用，此藥片內(nèi)含有控釋材料，必須整片吞服。（三）消除恐懼心理，促進(jìn)身心休息哮喘發(fā)作時病人精神緊張、煩躁、恐懼，而不良情緒常會誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作。3．病情觀察 重癥哮喘病人應(yīng)有專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，檢測動脈血氣分析結(jié)果、肺功能指標(biāo)等。4．潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭 與氣道阻塞、呼吸肌勞累，缺氧和二氧化碳潴留加重有關(guān)。合并肺部感染時，可見肺紋理增粗及炎癥的浸潤陰影。（三）實驗室和其他檢查1．血常規(guī)檢查 發(fā)作時可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多不明顯，合并感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。典型表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時咳嗽為唯一癥狀。治療原則為急性發(fā)作期使用支氣管舒張劑和抗生素，消除誘因，控制發(fā)作；緩解期預(yù)防復(fù)發(fā)。兒童發(fā)病率高于成人，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村?？捎脧?fù)方硼酸溶液漱口，一日數(shù)次。3．根據(jù)病情進(jìn)行體位引流?！局饕o(hù)理診斷/問題】１．清理呼吸道無效 與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。病變重或繼發(fā)感染時?？稍趦煞蜗路健⒈巢柯劶拜^粗的濕啰音，有時可聞及哮鳴音；結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張，濕啰音多位于肩胛間區(qū)；慢性重癥支氣管擴(kuò)張肺功能嚴(yán)重障礙時，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。2．了解病人吸煙史及生活、工作環(huán)境是否有塵?；驈U氣污染等。其病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎球菌，嚴(yán)重病例可為綠膿桿菌感染所致。（五）健康指導(dǎo) 1．加強(qiáng)體育鍛煉，堅持耐寒訓(xùn)練，增強(qiáng)體質(zhì)。2．營養(yǎng) 病人常有食欲不振、消化不良，故應(yīng)給予清淡、易消化的高熱量、高維生素、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，攝入足夠的水份，以補(bǔ)充出汗等消耗，維持體液平衡。（四）心理、社會評估 病人常因發(fā)熱、全身酸痛而不能很好休息，表現(xiàn)疲憊不堪，情緒低落。體檢咽部充血明顯，扁桃體充血腫大、表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。治療原則為對癥處理和中醫(yī)治療。大多數(shù)由病毒引起，少數(shù)由細(xì)菌所致。2．主要護(hù)理診斷/問題疼痛 與胸壁病變、胸內(nèi)臟器病變有關(guān)。常見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、氣胸、肺癌、胸膜炎等。但速度不宜過快，以免肺循環(huán)壓力增高，再次引起血管破裂而咯血。了解病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，以及病人對咯血癥狀的認(rèn)識程度。4．主要護(hù)理措施（1）休息 小量咯血者應(yīng)靜臥休息，有效處理咯血可自行停止。1．護(hù)理評估（1）健康史 詢問病人有無支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等病史以及其他的全身疾??；有無感染、過度疲勞等誘因；注意咯血的時間、性質(zhì)、量、次數(shù)及治療的經(jīng)過等。4．主要護(hù)理措施 （1）體位 采取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。了解呼吸困難的發(fā)生與時間、環(huán)境的關(guān)系，詢問病人對治療的反應(yīng)。（2）病情觀察 密切觀察并記錄痰液的顏色、量與性質(zhì)，正確采集痰液標(biāo)本并及時送實驗室檢查，為醫(yī)療診斷提供可靠依據(jù)。4）體位引流 體位引流適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性支氣管炎等痰液較多者。2）濕化呼吸道 適用于痰液粘稠不易咳出者。肺部聽診可有呼吸音異常及干、濕啰音。1．護(hù)理評估（1）健康史 了解病人既往健康情況，如是否有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺結(jié)核等疾病，與氣候變化的關(guān)系，多見于寒冷天氣，氣候溫暖時緩解，詢問病人目前的祛痰、止咳治療情況，有無吸煙史、過敏史、職業(yè)史（如長期粉塵接觸史等）。體育鍛煉時，肺通氣量可增大幾倍到十幾倍，以適應(yīng)機(jī)體組織的代謝需要，因此，堅持體育鍛煉，可使呼吸功能加強(qiáng)。胸膜腔是一個由臟層胸膜和壁層胸膜構(gòu)成的密閉潛在腔隙，腔內(nèi)有少量漿液，具有潤滑作用。 （二）肺泡 肺泡是氣體交換的場所。呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 概 述 呼吸道與外界相通，外界的有害物質(zhì)可直接入侵造成損害。肺具有廣泛的呼吸面積，成人的總呼吸面積約100m2 （3億~），平時只有1/20的肺泡進(jìn)行氣體交換，因而具有很大的潛在功能。正常成人平靜呼氣末胸腔內(nèi)壓為5～3mmHg（～），平靜吸氣末為10～5mmHg（~），胸腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，是吸氣時肺擴(kuò)張的重要條件。1．適當(dāng)運動　按時作息，早睡早起。（2）身體狀況　評估咳嗽性質(zhì)、音色、持續(xù)的時間。2．主要護(hù)理診斷/問題清理呼吸道無效 與無效咳嗽、痰液粘稠、胸痛、意識障礙有關(guān)。常用超聲霧化吸入，若在霧化液中加入某些藥物如祛痰藥、平喘藥、抗生素等，排痰、平喘、消炎的效果更佳。使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下，病變部位處于有效的引流。（3）改善環(huán)境 維持適宜的室溫（l8～20℃）與濕度（50％～60％），保持環(huán)境整潔、舒適，減少環(huán)境的不良刺激，特別是避免塵埃與煙霧的刺激。 （2）身體狀況 吸氣性呼吸困難特點為吸氣明顯困難伴干咳或高音調(diào)的吸氣喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱“三凹征”；呼氣性呼吸困難特點為呼氣時間延長，呼氣費力，常伴有哮鳴音；混合性呼吸困難特點為吸氣和呼氣均費力，呼吸淺而快。必要時設(shè)置跨床小桌，以便病人伏桌休息。（2）身體狀況 評估咯血的量、顏色和性質(zhì)。大量咯血者需絕對臥床休息，保持病室安靜，避免不必要的交談，避免搬動病人，有利于止血后恢復(fù)。備好吸引器、氣管插管等急救物品，以便及時搶救。 5）止血藥物 常用藥物為腦垂體后葉素，10u加入20～30ml生理鹽水或25%葡萄糖20～40ml，在15～20分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注，然后以10u～20u腦垂體后葉素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注維持治療。胸痛還可見于心血管疾病、縱隔或食管病變、肋間神經(jīng)痛、其他臟器病變引起的放射性疼痛。3．預(yù)期結(jié)果/評價病人疼痛減輕或消失。本病全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，病原體主要通過飛沫傳播，也可由于接觸被病毒污染的用具而傳播?！咀o(hù)理評估】（一）健康史 有無受涼、淋雨、過度疲勞等使機(jī)體抵抗力降低等情況，應(yīng)注意詢問本次起病情況，既往健康情況，有無呼吸道慢性疾病史等。如無并發(fā)癥，一般經(jīng)5～7天痊愈。肺部無異常體征。青年人對疾病輕視，不能及時就診，易致病情延誤而使感染向下蔓延，病情加重。（二）降溫　當(dāng)病人體溫超過39℃時可進(jìn)行物理降溫，如頭部冷敷、溫水或酒精擦浴、4℃冷鹽水灌腸等。2．避免受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，吸煙者應(yīng)戒煙。部分病人繼發(fā)于嬰幼兒期麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈。 （二）身體狀況 l．主要癥狀（1）慢性咳嗽伴大量膿痰 咳嗽、咳痰與體位改變有關(guān)，晨起及晚間臥床改變體位時咳嗽明顯、痰量增多。 （三）實驗室和其他檢查 1．胸部X線檢查 早期輕癥病人一側(cè)或雙側(cè)肺紋理增多、增粗現(xiàn)象；典型的X線表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。２．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性反復(fù)支氣管肺組織感染導(dǎo)致機(jī)體消耗量增多有關(guān)。（二）加強(qiáng)營養(yǎng) 攝入高熱量、高蛋白及含維生素、礦物質(zhì)豐富的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。3．培養(yǎng)病人自我保健意識和能力，學(xué)會自我監(jiān)測病情，掌握體位引流的方法。哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為與多基因遺傳有關(guān)，同時受環(huán)境因素影響，也與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)學(xué)因素相互作用有關(guān)。 【護(hù)理評估】（一）健康史 哮喘的發(fā)作受諸多因素的影響，應(yīng)詢問病人哮喘發(fā)作是否與下列因素有關(guān)：1．吸入過敏原 如花粉、塵螨、真菌孢子、動物毛屑、工業(yè)粉塵、刺激性氣體。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，可自行或用支氣管舒張劑緩解。2．痰液檢查 涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞退化形成的尖棱結(jié)晶（嗜酸性蛋白結(jié)晶），粘液栓和透明的哮喘珠。6．過敏原檢測 常用放射性過敏原吸附法（RAST）可直接測定特異性IgE血清，哮喘病人的血清lgE常升高2～6倍?！绢A(yù)期結(jié)果/評價】1．病人呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失。4．給氧 哮喘發(fā)作時，PaO2可有不同程度的下降，按醫(yī)囑給予吸氧2～4L／min，伴有高碳酸血癥時應(yīng)低流量（1～2 L／min）低濃度吸氧。應(yīng)提供良好的心理支持，盡量守護(hù)在病人床旁，多安慰病人，使其產(chǎn)生信任和安全感。其他常用的長效β2受體興奮劑如丙特卡羅（美喘清）、沙美特羅和班布特羅緩釋片等?？诜┯袧娔崴桑◤?qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍），可大劑量，短療程，30~40mg/d。5．適當(dāng)鍛煉，保證充足睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)。 在我國，慢支是形成阻塞性肺氣腫的主要原因，嚴(yán)重影響和危害人民健康，應(yīng)積極防治。初期癥狀輕微，在寒冷季節(jié)、吸煙、勞累、感冒后可引起急