【正文】 吸運(yùn)動(dòng)仍然存在。 2．清晨頭痛、白天疲倦嗜睡（如開會(huì)、看書、乘車時(shí)），記憶力減退。如病情嚴(yán)重，出現(xiàn)上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開排氣。用50%葡萄40ml+ 2%普魯卡因4ml+抗生素（）經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射，并轉(zhuǎn)動(dòng)體位，每2～3日給藥一次，直至無氣泡逸出。(3) 水封瓶閉式引流：主要用于開放性氣胸及高壓性氣胸。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞。(3) 患側(cè)語顫和呼吸音減弱或消失。 2．胸腔壓力測(cè)定。(5) 虛脫、意識(shí)不清或休克。 ( 戴正仁 )第十四節(jié) 自發(fā)性氣胸 【 病史采集 】 1．易患因素：慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實(shí)質(zhì)病變破入胸膜腔，使用持續(xù)正壓人工機(jī)械通氣吸氣壓過高時(shí)；也有既往肺部無明顯病變者。 【 治療原則 】 1．原發(fā)病治療（最重要）。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．病史：有胸痛、勞力性氣促、大呼吸、與轉(zhuǎn)動(dòng)體位和咳嗽有關(guān)的疼痛、胸痛與氣促有時(shí)呈負(fù)相關(guān)，中毒癥狀等。中毒癥狀，畏寒發(fā)熱盜汗食少乏力等癥狀。 2．腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。 (1) 尿激酶：開始10 分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg ， 以后12～24h 內(nèi)靜注4400u/Kg； (2) 鏈激酶：30分鐘內(nèi)以50萬u加入5％葡萄糖溶液100ml靜滴， 然后每小時(shí)給予10萬u，連續(xù)靜滴24h； (3) 組織型纖溶酶原激活劑（tissuetype plasminogen activator,tpA）：50mg靜滴2h，必要時(shí)再追加40mg靜滴4h。 6．肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無血流，有通氣。 亦可無明顯癥狀。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。 3．治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌首先選手術(shù)，然后是放療和化療。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．多數(shù)病人在40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史。 (1) 有無鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大，杵狀指（趾）； (2) 胸部體征：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)，觸覺語顫、局部羅音； (3) Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。 4．禁用維生素D，以免引起高血鈣、高尿鈣癥狀。 6．高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中T淋巴細(xì)胞及亞群的檢查結(jié)果可作為結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考。 7．67鎵（67Ga）肺掃描檢查：是反映肺部結(jié)節(jié)病活動(dòng)性較為靈敏的指標(biāo)，但尚不足以作為診斷結(jié)節(jié)病的手段。 Ⅰ期：兩肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大。 (3) 血鈣、尿鈣增高。 3．胸外癥狀： 胸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，幾乎累及全身各個(gè)系統(tǒng)。 3．腎上腺皮質(zhì)激素是常用藥物，對(duì)防止病變進(jìn)一步發(fā)展以及纖維化形成有一定作用，但療效因而異。 5．肺功能:(1) 彌散功能減退是肺功能最早期的改變。 5．67鎵同位素肺掃描：可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍、程度和療效，但特異性差。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，全身系統(tǒng)檢查。耐多藥反復(fù)治療無效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手術(shù)治療。0～14歲兒童不能給予乙胺丁醇。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)常規(guī)篇處理。 2．肺膿腫。滲出性胸膜炎時(shí)患側(cè)胸呼吸運(yùn)動(dòng)受限、肋間隔飽滿、語顫減弱、呼吸音減弱或消失，局部叩診濁音。 4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：(1) 有長(zhǎng)期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過。(6) 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎。(6) 必要時(shí)做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽(yáng)性病理或病原學(xué)結(jié)果。(3) 心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑?、肺功能損害程度。(4) 肝臟觸診。 2．詢問病程長(zhǎng)短及過去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過和結(jié)果（包括治療開始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應(yīng)等）。 2．體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對(duì)膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者應(yīng)慎重。 3．支氣管肺癌。(2) 杵狀指（趾）。（ 陳升汶 ）第七節(jié) 肺 膿 腫 【 病史采集 】 1．易感因素：(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、齲齒等；上呼吸道、口腔手術(shù)；嘔吐物及異物吸入。 【 鑒別診斷 】 1．肺結(jié)核； 2．肺炎； 3．支氣管炎； 4．胸膜炎。 (4) 開胸肺活檢。肺孢子蟲肺炎 【 病史采集 】 1．獲得性或先天性免疫缺陷。 2．咪唑類：(1) 咪康唑：口服或靜脈滴注，200～600mg/次，每日3次。 6．纖維支氣管檢查：經(jīng)保護(hù)性毛刷吸取分泌物作真菌培養(yǎng)。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．有導(dǎo)致免疫功能缺陷的基礎(chǔ)病。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。(3) 療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。(6) 軍團(tuán)菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識(shí)改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）。(3) 血液生化：血尿素升高，血鈉降低。 3．患部叩診實(shí)音，語顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。（ 陳升汶 ） 第四節(jié) 肺 炎 【 病史采集 】 1．突然或在幾天內(nèi)起病。主要副作用為心悸，骨骼肌震顫。如病人需口服皮質(zhì)激素，吸入制劑需繼續(xù)使用。 【 并發(fā)癥 】 氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。 5．紫紺或意識(shí)模糊。無血酸堿度，電解質(zhì)失衡。 （2） 機(jī)械通氣。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，理想范圍為10～20ug/l。 【 鑒別診斷 】 1．與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。 【 治療原則 】 1．一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。 3．細(xì)菌培養(yǎng)。 （2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀－－噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀——咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。 （2） 扁桃體。病毒分離及病毒抗體檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可作出病因診斷。 3．對(duì)癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。 4．痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)需作痰病原學(xué)檢查。 【 治療原則 】 1．停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。 2．肺功能下降的速度減緩。 2．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 3．支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 【 治療原則 】 1．治療目標(biāo)： (1) 以最少的治療達(dá)到控制癥狀的目的。療程短于１4天不必逐步減量。治療原則為供氧。 4．胸痛。 【 輔助檢查 】 1．確立診斷：胸部Ｘ片。 2．肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可提供有關(guān)病因的線索：(1) 75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。(2) 有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。(2) 全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、乏力。 4．實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子,培養(yǎng)鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增多,見于肺曲菌病。 【 治療原則 】 放線菌感染選用青霉素，奴卡氏菌感染選用磺胺嘧啶，對(duì)多數(shù)真菌可采用廣譜抗真菌藥。 3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每日4～8g，分次給藥。 2．專科檢查：胸部觸診、叩診，肺部呼吸音，羅音性質(zhì)，范圍。 (2) 急起型：2～3日內(nèi)出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣促、紫紺，數(shù)日內(nèi)頻危。 3．復(fù)方新諾明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氫鈉，多飲水。(2) 咳嗽，咳出大量膿臭痰。 2．胸部X線檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。當(dāng)炎性病灶基本吸收，膿腔明顯縮小，體溫恢復(fù)正常時(shí)改為青霉素每日160～240萬u，分2～3次肌注。 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消失，體溫、脈搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。 5．其他需鑒別疾病的病史詢問。留晨痰3口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應(yīng)每月查痰1次以判斷療效。(2) 多數(shù)發(fā)病較緩慢，多無癥狀，少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。(2) 常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良史。(2) 一般起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。(4) 多數(shù)病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分壓（PACO2）升高、氧分壓（PAO2）和氧飽和度（SaO2）的降低。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。 5．肺部、縱膈腫瘤。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個(gè)月。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3 （3） 復(fù)治痰陽(yáng)性方案： 對(duì)象為： 1）初治后復(fù)發(fā)。 而1978年全國(guó)Ｘ線療效判斷標(biāo)準(zhǔn)僅供參考。 2．胸部影像學(xué)檢查： (1) 胸X線片：早期可無異常。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，合并癥輕的優(yōu)點(diǎn)。 7．放射性核素掃描：用67鎵核素技術(shù)檢查，67鎵聚集于慢性炎性組織，可全面評(píng)價(jià)肺泡病變的范圍和程度，敏感性可達(dá)90％。 4．防治并發(fā)癥（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。 (2) 肺部體征： 呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺語顫、羅音。但SACE 增高也可發(fā)生在其它種類的肉芽腫性疾病。 Ⅲ期：僅見肺部浸潤(rùn)或纖維化，而無肺門淋巴結(jié)腫大。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀片狀陰影。 【 鑒別診斷 】 1．肺癌； 2．肺門淋巴結(jié)結(jié)核； 3．淋巴瘤； 4．肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤； 5．其他肉芽腫病。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。 (2) 斷層攝片：必要時(shí)選用，能層次地顯示病變及腫大淋巴結(jié)的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管阻塞的征象。 【 鑒別診斷 】 1．肺內(nèi)球形病灶與浸潤(rùn)影 (1) 良性腫瘤； (2) 惡性淋巴瘤等其它惡性腫瘤； (3) 肺轉(zhuǎn)移瘤； (4) 肺炎性假瘤； (5) 慢性肺膿腫； (6) 肺結(jié)核。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 (3) 頸靜脈、下肢浮腫。 (3) 心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動(dòng)，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現(xiàn)。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞； 2．肺炎； 3．主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤； 4．原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。 4．外科治療： (1) 栓子摘除術(shù)； (2) 腔靜脈阻斷術(shù)。 癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。(3) 心臟縱膈體征：心界、心尖搏動(dòng)、心音。 4．B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。 4．臨床上結(jié)核胸積液多見，現(xiàn)作單獨(dú)介紹。(3) 大笑或劇烈咳嗽。 3．呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。(2) 發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。 3．器械檢查：(1) 胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。 【 治療原則 】 1．排氣治療：及時(shí)排氣，使肺及早復(fù)張。(4) 負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。 3．血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓海蜃鞯臀焕唛g切開水封瓶閉式引流。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者。 2．軟腭弓低，咽腔狹小。 2．意外事故，如駕車時(shí)打磕睡致車禍。（1） 有鼻塞者可用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。 2．有低氧血癥和 (或 )高碳酸血癥的表現(xiàn),如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、煩躁、睡眠規(guī)律改變，精神狀態(tài)改變。 4．心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。（2） 茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。（ 文舜康 ）第十七節(jié) 成人呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1．原發(fā)病如廣泛創(chuàng)傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。4. 其他針對(duì)原發(fā)病的檢查。2. 積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。2. 癥狀：詢問除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細(xì)致詢問：（1） 呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。7. 腹部：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。2. 體征： （1） 如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對(duì)判斷出血部位有幫助。2. 鼻咽或口腔出血。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。3. 判定藥物治療的效果。2. 肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)：指通氣量中進(jìn)入肺泡部分的氣量才能進(jìn)行氣體交換，也稱為有效通氣量。 【 人體體積描記法 】1. 氣道阻力(airway resistance, Raw)：是在呼吸過程中，空氣流經(jīng)呼吸道時(shí)和氣道內(nèi)壁之間發(fā)生摩擦造