【正文】 【A】符合“B”，并協(xié)調(diào)辦、全院人員員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。，考核合格后方可上崗。，核對租借或植入器械實現(xiàn)了統(tǒng)一規(guī)范清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測。、物資供應(yīng)、水電氣保障方案與應(yīng)急預案。供應(yīng)室負責護理部監(jiān)管護理組查主管領(lǐng)導：李鴻雁配合科室：人事科總務(wù)科醫(yī)學裝備【C】供應(yīng)室、設(shè)專職護士長負責，并有監(jiān)督。人事科。護理部；手術(shù)室護士培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合?！秾？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有手術(shù)室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。手術(shù)部負責護理部監(jiān)管護理組查主管領(lǐng)導：李鴻雁配合科室：人事科【C】手術(shù)室、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。、薪酬掛鉤的實例。見績效考核方案；績效考核記錄；【訪談?wù){(diào)查】隨機抽取臨床一線崗位的護理人員（非管理人員），采用問卷調(diào)查的方式，測評績效考核方案是否體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，是否起到調(diào)動護理人員積極性的作用，綜合認同率≥95%。B 【B】符合“C”，并，知曉率≥80%。、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。C 【B】符合“C”，并∶1（床位使用率≥93%）。（3）ICU護士與實際床位之比不低于3∶1。人事科、護理部；。人事科、護理部、社會保險制度；?！粳F(xiàn)場核查】抽取在崗聘用護理人員5名，核查人事科、護理部及用人科室對其管理的相關(guān)資料。人事科。B 【B】符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查【現(xiàn)場核查】。（醫(yī)院科室病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。【現(xiàn)場核查】核對病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員≤20%。院辦；；【查閱資料】（室）文件；2. 病案科（室）工作人員一覽表（學歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限），非相關(guān)專業(yè)的人員小于50%?！粳F(xiàn)場核查】核查檢查登記本、報告存根等資料中實施各項檢查、出具臨床診斷報告的簽名(簽發(fā))人，是否都取得了相應(yīng)的資質(zhì)，并按注冊范圍執(zhí)業(yè)，符合率100%?！粳F(xiàn)場核查】、技術(shù)職稱和專業(yè)資質(zhì)。、授權(quán)書及相關(guān)資質(zhì)證書，抽查報告，現(xiàn)場查看。人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部（2）人員數(shù)量、人員梯隊與所承擔的任務(wù)相適應(yīng)，能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理?！粳F(xiàn)場核查】；。放療科負總責醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導：馮云云【C】放療科。人員一覽表；資質(zhì)證明。A 【B】符合“C”，并主管部門有監(jiān)管記錄。人事科。A 【B】符合“C”，并主管部門對醫(yī)用氧艙室進行監(jiān)管，并有記錄。人員合理配置，能履行崗位職責。醫(yī)護設(shè)備。血透室、護士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷?！粳F(xiàn)場核查】（編制內(nèi)固定人員）配置與床位數(shù)或年輸血量比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細胞成分計算）；。【現(xiàn)場核查】，評價其業(yè)務(wù)能力與水平；；、維護保養(yǎng)和確認記錄，評價必備設(shè)備設(shè)施是否具備。輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。輸血科，措施有效。輸血科負總責醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導：馮云云配合科室：質(zhì)控辦目標辦【Ｃ】。（科主任須是其中之一）。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。，學歷證明，查看，；；，查看【查閱資料】（時限為1個年度）（學歷、專業(yè)、職稱、工作經(jīng)歷、培訓經(jīng)歷）；。（學歷、專業(yè)技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷）。【A】符合“B”，并人事科、醫(yī)務(wù)科病理科醫(yī)師按照每百張病床12人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。1【現(xiàn)場核查】，副主任檢驗師3名；、HIV初篩實驗室、生化室檢驗報告登記本上簽名人員中抽取各2人核查上崗證；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室持證率人別為≥60％、生化室≥80％【A】符合“B”，并檢驗科科室負責人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。醫(yī)務(wù)科。藥劑；【現(xiàn)場核查】，核查相關(guān)數(shù)據(jù)（具有副高以上藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的占科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例≥13％（承擔全日制教學的醫(yī)院≥15％）、藥學專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%）。人事科、藥劑科，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于5名。藥學部負總責藥學組查主管領(lǐng)導：米云鵬配合科室：人事科【C】，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科，新技術(shù)經(jīng)過審核批準。，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。【現(xiàn)場核查】、治療師巡回專業(yè)康復機構(gòu)、社區(qū)機構(gòu)的排班表（抽取2個月）?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院所有康復設(shè)備設(shè)施清單。實地查看，床位數(shù)【現(xiàn)場核查】1. 設(shè)立獨立中醫(yī)科病區(qū)；2. 中醫(yī)科設(shè)置床位占醫(yī)院床位數(shù)≥5%。3. 中醫(yī)科護理人員培訓資料。中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。【現(xiàn)場核查】、門診的建筑、分區(qū)、設(shè)備設(shè)施與相關(guān)規(guī)范的符合度（門診設(shè)置須相關(guān)獨立診室、候診區(qū)）?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科的文件，其中明確了職能、職責。感染科負總責醫(yī)務(wù)科監(jiān)管感控組查醫(yī)療組查主管領(lǐng)導：張勇剛配合科室：感控辦護理部醫(yī)學裝備總務(wù)科【C】，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。重癥科負總責醫(yī)務(wù)科、護理部監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導：張勇剛配合科室：人事科 【C】重癥科%～5%。護理部急診科1．；，工作人員一覽表。急診科，單獨排班、值班。八、急診科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品?！粳F(xiàn)場核查】核查麻醉復蘇室設(shè)備設(shè)施是否達到評審標準的要求。，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。2在崗麻醉醫(yī)師一覽表（含學歷、執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)職稱和從事專業(yè)年限），按照當月麻醉科安排表，計算麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺次比例，符合相關(guān)要求。、考核情況一覽表B 【B】符合“C”，并人事科麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。職能科室、臨床醫(yī)技科室相關(guān)記錄【現(xiàn)場核查】核查臨床科室、職能部門（各1個）的質(zhì)量管理資料，評價職能部門、科室在手術(shù)質(zhì)量與安全方面所做的工作，以及持續(xù)改進的成效，（醫(yī)院提供評審周期內(nèi)各類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計分析資料作為評判參考。醫(yī)務(wù)科手術(shù)科室（執(zhí)業(yè)證書）；、崗位職責、相關(guān)技術(shù)操作診療規(guī)范；；（每季度）；；?？剖胰藛T調(diào)配方案【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院建立了新生兒醫(yī)護人員應(yīng)急調(diào)配記錄，從醫(yī)院提供的調(diào)配記錄，評價其是否運作正常。，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。醫(yī)務(wù)科、護理部。[查閱資料]推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目清單（每年≥2項）和推廣效果評價；職能部門對援助工作追蹤檢查報告與工作總結(jié)。[查閱資料]醫(yī)院制訂的培訓和指導下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員規(guī)劃、實施方案；醫(yī)院提供相關(guān)資金支持的統(tǒng)計報表與憑證；明確管理部門與人員的文件；參加培訓人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。醫(yī)務(wù)科、護理部；2. 國家級醫(yī)學教育相關(guān)材料。C 【B】符合“C”，并。協(xié)調(diào)辦；；學員滿意度調(diào)查；政府表彰獎勵材料。協(xié)調(diào)辦，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。[查閱資料]職能部門每年制訂的對口支援工作檢查督導方案；職能部門每半年對受援醫(yī)院進行實地檢查指導報告；受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標考核的統(tǒng)計表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明幫扶效果。（★）醫(yī)務(wù)科負總責醫(yī)療組查主管領(lǐng)導：張勇剛配合科室：院辦人事科【C】，有計劃和具體實施方案。評審周期內(nèi)獲得地市級以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎或省級政府（含國家衛(wèi)生行政部門）書面表揚或嘉獎，新聞媒體進行了相關(guān)報道，社會各界的評價資料。隨訪辦、醫(yī)務(wù)科黨辦、工會（4）其他項目。醫(yī)務(wù)科批準材料二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點參考支撐材料參考評審方法目前等級備注1．2．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。人事科≤12天。人事科、護理部≥50%。人事科負總責管理組查主管領(lǐng)導:姚偉民配合科室：院辦醫(yī)學情報科醫(yī)務(wù)科護理部【C】人事科，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。[現(xiàn)場核查]抽查上崗人員（醫(yī)、護）的執(zhí)業(yè)資格證原件；從醫(yī)院提供名冊中，核對病區(qū)的護士排班表，核查在崗護士人數(shù)；核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的時間。5. 開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。醫(yī)務(wù)科。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。院辦、黨辦、工會；。[訪談?wù){(diào)查]省衛(wèi)生廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率，門診患者滿意率。[查閱資料]院長年度目標責任考核方案；醫(yī)院年度工作計劃、實施方案、考核辦法與工作總結(jié)；設(shè)立社會服務(wù)部門及確定專職人員的相關(guān)文件；重點扶持受援醫(yī)院一、二級專業(yè)名錄與能力評估報告；派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評結(jié)果。評估報告。人事；；（見紅頭文件）。，以該醫(yī)師在基層支援期間為時間區(qū)段，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中搜索有無該醫(yī)師的住院病歷、手術(shù)及開具的處方。人事科負總責管理組查主管領(lǐng)導：姚偉民配合科室：醫(yī)務(wù)科護理部【C】，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。[現(xiàn)場核查]核查繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案，抽查評審前1年參加繼續(xù)醫(yī)學教育醫(yī)、護、技人員，核對繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率≥90%；核查繼續(xù)醫(yī)學教育與定期考核、晉職晉升掛鉤的情況，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；核查醫(yī)院每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目數(shù)≥5個。協(xié)調(diào)辦、質(zhì)量監(jiān)督?！続】符合“B”，并。醫(yī)務(wù)科、護理部“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。B 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、護理部主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)科負總責醫(yī)療組查主管領(lǐng)導：張勇剛配合科室：護理部【C】人事科∶1。（）C 【B】符合“C”，并人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。手術(shù)科室。，定期進行評價、分析和反饋。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。麻醉科負總責醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導：張勇剛配合科室人事科【C】，基本滿足臨床需要。人事科、手術(shù)室。（規(guī)范）【查閱資料】?！粳F(xiàn)場核查】抽查2臺設(shè)備，測試完好率100％【A】符合“B”，并人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)學裝備術(shù)后麻醉恢復室設(shè)備、設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。人事科%，護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。C【B】符合“C”，并（在崗≥70%）。九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。【查閱資料】（時限為1個年度）（總床位比、醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比與床位使用率、備用床等統(tǒng)計數(shù)據(jù)）；、基本技能進行評估的資料。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、人事科%。感染科（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。6. 醫(yī)院組織對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范培訓與考核資料。、護士長的技術(shù)職稱，是否符合要求，符合率100％。1.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》；；；，考核合格證書。；，專業(yè)工作年限相關(guān)資料，訪談。人事科。、評價、分析、反饋、整改。實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。3. 疼痛科在崗衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（含學歷、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格、培訓經(jīng)歷、工作年限）。協(xié)調(diào)協(xié)作機制【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明疼痛科與其他科室建立了協(xié)調(diào)協(xié)作機制，質(zhì)量與技術(shù)得到持續(xù)改進。檢驗科負總責醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導：馮云云【C】檢驗科。、HIV初篩實驗室和大型生化分析儀操作人員上崗證復印件（各查2名）。人事科、醫(yī)務(wù)科人員一覽表，職責【查閱資料】（時限為1個年度）（醫(yī)師按每百張病床≥1人配備，技術(shù)人員、輔助人員按與醫(yī)師1: 1比例配備，醫(yī)師中不含返聘、合同制人員）；。醫(yī)務(wù)科、人事科，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。；，考核記錄。、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)