【正文】 小結(jié)急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來(lái)越多患者得到及時(shí)治療，早期死亡率有明顯下降趨勢(shì)。肺栓塞合并右心血栓，特別是活動(dòng)性血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期死亡率可高達(dá)80%～100%。如接診醫(yī)院無(wú)診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者到專(zhuān)科診治中心。7. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。對(duì)危急的INR延長(zhǎng)患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。5. 溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)1) 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線(xiàn)資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。3） 尿激酶與rtPA比較：國(guó)外已開(kāi)展多項(xiàng)臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。該研究證實(shí)rtPA溶栓治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性大塊肺栓塞療效顯著并且耐受性較好。2. 禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。建議回收取出時(shí)間控制在12～14天內(nèi)。5. 腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。此外對(duì)過(guò)度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。表5. 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓90 mm Hg，或血壓下降超過(guò)40 mm Hg持續(xù)15min)右室功能不全征象超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷CT提示右室擴(kuò)張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過(guò)高腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)升高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽(yáng)性表6. 急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)++中危(3%~15%)+住院治療+低危(1%)早期出院或門(mén)診治療急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體右室功能低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿?dòng)脈血栓摘除術(shù)＋抗凝治療圖2.　基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略14。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門(mén)的楔形陰影；盤(pán)狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。3. 心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(Aa)O2]增大及呼吸性堿中毒。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀。肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯。危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。但臨床實(shí)踐中仍存在診斷不及時(shí)、治療不規(guī)范問(wèn)題，尤其更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件。肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬(wàn)人。1.　血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。血漿D二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D二聚體也可增高。直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。在臨床應(yīng)用中，CT肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者13。表4.　 臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表 4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率100次/分4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)既往有DVT或PE病史咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1急性肺栓塞的診斷流程見(jiàn)圖114。2. 呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。表7. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量35秒()靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h35～45秒(～)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h46～70秒(～)無(wú)需調(diào)整劑量71～90秒(～)靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h90秒(3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。使用低分子肝素一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長(zhǎng)期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長(zhǎng)期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝治療。為避免腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置體內(nèi)帶來(lái)的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)已制定肺栓塞溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。本專(zhuān)家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國(guó)人，目前沒(méi)有定論。4. 溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線(xiàn)值的2倍(或80 秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)～。4) 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。6) 死亡。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療，除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無(wú)法馬上進(jìn)行的情況下可謹(jǐn)慎溶栓。單獨(dú)抗凝療效較差。參考文獻(xiàn)1. 程顯聲. 進(jìn)一步提高肺動(dòng)脈栓塞診斷與處理水平. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2000, 23:517518.2. Wolfe TR, Allen TL. Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism. J Emerg Med, 1998, 16:2731.3. Heit JA, Cohen AT, Anderson FA. Estimated annual number of incident and recurrent, nonfatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the US. Blood, 2005, 106:267A.4. Zee RY, Cook NR, Cheng S, et al. Polymorphism in the 223。另外外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。然而溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8％左右，通常是陰道出血。4) 無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。6) 溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。4) 溶栓使用rtPA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。通過(guò)導(dǎo)管直接在肺動(dòng)脈內(nèi)輸注rtPA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢(shì)并不明顯37。2002年德國(guó)Konstantinides等人公布了rtPA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果34，入選25