【正文】 (2)控制輸液速度，應(yīng)控制在 40 滴／ min，每日補(bǔ)液量不超過(guò) 2 000ml。 (2)心臟病患者，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)麻醉科會(huì)診，共同商定麻醉方式、圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)方案。 5. 心房顫動(dòng)未控制。 (2)老年患者，特別是全身麻醉后，或有慢性支氣管炎、肺氣腫等，應(yīng)協(xié)助患者 定期翻身，鼓勵(lì)咳嗽 ，有利于防止肺部感染或促進(jìn)炎癥的消退。若 48h 后仍無(wú)自動(dòng)排氣，反而腹脹較劇，則應(yīng)除外粘連引起的腸梗阻或麻醉性腸梗阻。在手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多或合并心臟病者， 則應(yīng)延長(zhǎng)測(cè)量血壓的時(shí)間。 3. 凡感染性疾病術(shù)前須準(zhǔn)備培養(yǎng)管，以便術(shù)中采樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，作為手術(shù)后用藥參考。 (六 )術(shù)前特殊腸道準(zhǔn)備 凡盆腔粘連多，手術(shù)時(shí)有損傷腸道可能或疑腫瘤轉(zhuǎn)移者，手術(shù)前 應(yīng)做腸道準(zhǔn)備。 4. 惡性腫瘤患者應(yīng)選擇做肺、腹腔、盆腔 CT。 第十八章婦科手術(shù) 第十八章婦科手術(shù) 第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn) 備及圍手術(shù)期處理 一、術(shù)前準(zhǔn)備 實(shí)施婦科手術(shù)前，手術(shù)人員、患者及家屬均要做好一系列術(shù)前準(zhǔn)備。 如選用較粗的長(zhǎng)針頭進(jìn)行胸腔穿刺時(shí)，應(yīng)先將針座后的橡皮 管用血管鉗夾閉， 然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開(kāi)血管鉗，抽取胸腔內(nèi)積液，抽滿后再 次用血管鉗夾閉橡皮管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。 2. 穿刺選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般取肩胛線或腋后線第 7～ 8 肋間；有時(shí)也選擇腋中線第 6～ 7 肋間或腋前線第 5 肋間為穿刺點(diǎn)。 3. 放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍移動(dòng)或稍變換體位。 5. 術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺人腹壁，待針?shù)h抵 抗 感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，即可抽取腹水，并留樣送檢。 第十九節(jié)腹膜腔穿刺術(shù) 【適應(yīng)證】 1. 如疑為異位妊娠破裂出血或腹腔炎性滲出液，檢查腹腔積液性質(zhì)，可協(xié)助確定其性質(zhì)與來(lái)源。疑有腹水者，一般多經(jīng) 腹壁穿刺。 2. 外陰、陰道常規(guī)消毒，覆以無(wú)菌洞巾。 8. 必要時(shí)在下腹部取第二或第三切口行粘連分離等操作。 3. 根據(jù)患者要求可全身麻醉或靜脈麻醉。 【禁忌證】 1. 各種陰道炎。 5. 一過(guò)性發(fā)熱，可用吲哚美辛 (消炎痛 )25mg 塞入肛門和 (或 )加入柴胡液內(nèi) 服。 2. 副作用 (1)CO2 氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經(jīng)，引起右肩痛。為預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏史，嚴(yán)格控制出入量，進(jìn)入循環(huán) 量不應(yīng)超過(guò) 500ml。 (2)出血因切割過(guò)深，術(shù)中止 血不徹底，或?qū)m縮不良引起。 4. 硬性官腔鏡的操作法 (1)診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對(duì)診斷性纖維鏡所發(fā)現(xiàn)的宮腔內(nèi)病變需要做 更詳細(xì)的觀察時(shí)。 ④ 檢查完畢，在退出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤。 (5)宮頸惡性腫瘤。 (10)子宮內(nèi)膜切除術(shù)。 (2)宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。 (3)評(píng)估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔 (包括內(nèi)膜 )異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。尖銳 濕疣涂三氯醋酸后立即呈刺狀或棒狀突起，與正常黏膜界限清楚，很容易區(qū)別。因此涂碘液后病 變面不著色或著色很淡。涂醋酸后應(yīng)立即進(jìn)行觀察，因涂后發(fā)現(xiàn)的圖像變 化僅能維持短暫的數(shù)秒鐘，加綠色片后可清楚地顯示血管的走行。 (3)外陰病變： ① 外陰上皮內(nèi)瘤變、早期外陰癌； ② 尖銳濕疣； ③ 梅毒； ④ 結(jié)核等。 3. 取膀胱截石位。 3. 急性 盆腔炎。 (3)不通阻力大，無(wú)法注入，或大部反流。 【操作方法及程序】 1. 月經(jīng)干凈 3～ 7d,陰道分泌物檢查清潔度 Ⅱ 176。 7. 術(shù)后根據(jù)病情予以抗生素防止感染。出 血多或時(shí)間長(zhǎng)，則抗感染治療并隨時(shí)診刮。 3. 用窺器擴(kuò)張陰道暴露宮頸，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。 【適應(yīng)證】 1. 子宮異常出血，需證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其他病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。 4. 活組織取下后可用含云南白藥帶尾紗布填塞，壓迫宮頸，以防出血。 2. 以宮頸鉗固定宮頸，活檢鉗取材，一次鉗取一小塊組織，根據(jù)病情需要可以多點(diǎn)取材。 二、宮頸活組織檢查 【適應(yīng)證】 1. 宮頸細(xì)胞學(xué)涂片巴氏 Ⅲ 級(jí)或 Ⅲ 級(jí)以上者，或 CCT 提示 CIN I～ Ⅲ 級(jí)者。按冷凍病理報(bào)告結(jié)果，決定手術(shù)范圍。 2. 疑外陰惡性病變，須明確診斷者。 5. 認(rèn)真填寫(xiě)申請(qǐng)單的每一項(xiàng)，如 X 線號(hào)、 CT 號(hào)、患者的癥狀及體征，尤其寫(xiě)清檢查部位等。 6. 其他對(duì)內(nèi)分泌異常進(jìn)行診斷，如垂體腫瘤。 MRI 對(duì)盆腔器和病變的顯示及診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于 CT，尤其軟組織 MRI 對(duì)其 分辨率高于 CT，且無(wú)輻射損傷。 6. 認(rèn)真填寫(xiě)申請(qǐng)單的每一項(xiàng)，如 X 線號(hào)、 CT 號(hào)、患者的癥狀及體征，尤其寫(xiě) 清檢查部位，是否要做增強(qiáng)等。 9. 骨盆測(cè)量。 2. 對(duì)臨床已知腫塊性質(zhì) (如囊性、實(shí)質(zhì)性、脂肪性、血性、膿腫 )等進(jìn) 行鑒別。 【禁忌證】 無(wú)明確禁忌證。 【適應(yīng)證】 1. 了解正常子宮大小、子宮內(nèi)膜的周期性變化。分娩后，如無(wú)胎盤 殘留，血 HCG 可在產(chǎn)后 2 周內(nèi)降至正常水平。 PRL在青春期有上升，而絕經(jīng)期水平偏低，妊娠期隨孕周而升高，分娩后如不哺乳， 3 個(gè)月后可降至正常。 FSH、 LH過(guò)高見(jiàn)于卵巢早衰、性腺發(fā)育不全 (Turner’s 綜合征 )以及絕經(jīng)后期、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后 。雄激素活性弱，但在體內(nèi)可轉(zhuǎn)換為雄激素如：雙氫睪酮 和睪酮。在正常生育期婦女無(wú)周期性變化。當(dāng)／ L(3ng／ ml)時(shí)，可以視為有黃素化的指征。 2. 常用生殖激素的測(cè)定及臨床意義 (1)雌二醇 (estradiol， E2)育齡婦女雌二醇 95％由卵巢分泌，其生物活性最強(qiáng)。缺點(diǎn)為宮頸黏液腺對(duì)雌 激素的敏感性存在個(gè)體差異， E2 水平高于 100pg／ ml后宮頸黏液的變化不顯著。體內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)孕酮的作用敏感，排卵后基礎(chǔ)體溫升高 ℃ ，并持續(xù) 12～ 14d，因此，臨床上認(rèn)為雙相型體溫提示有黃素化，絕大多數(shù)情 況為有排卵。 c. 可疑腺癌、頸管原位癌 (AIS)。 巴氏 Ⅴ 級(jí)：細(xì)胞學(xué)肯定惡性。 2. 診斷陰道脫落細(xì)胞診斷主要有巴氏分級(jí)診斷和描述式診斷 (TBS 分類 )。正常育齡婦女很少見(jiàn)到此類細(xì)胞，宮頸或 陰道重度炎癥時(shí)，底層細(xì)胞暴露可出現(xiàn)；絕經(jīng)期婦女，上皮變薄，底層細(xì)胞可脫落； 涂片可見(jiàn)底層細(xì)胞。 ① 雌激素輕度影響：表層細(xì)胞 20％； ② 高度影響：表層細(xì)胞 60％，基本上無(wú)底層細(xì)胞。 2. 宮頸黏液較多時(shí)應(yīng)使用干棉簽將其輕輕拭去。 2. 宮頸脫落細(xì)胞檢查患者取膀胱截石位，窺器打開(kāi)陰道后，用刮板輕輕刮取宮頸黏液及分泌物，均勻涂抹于載玻片上，固定、染色、閱片方法同上。 3. 非放射免疫測(cè)定法為避免核素對(duì)環(huán)境污染，熒光標(biāo)記的免疫測(cè)定法 (FIA)、化學(xué)發(fā)光物質(zhì)標(biāo)記免疫測(cè)定方法 (CIA)及酶標(biāo)記的免疫測(cè)定法 (EIA)應(yīng)運(yùn) 而生，其中以 CIA更為穩(wěn)定、準(zhǔn)確、敏感，可實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)過(guò)程的高度自動(dòng)化，結(jié)果可重 復(fù)性好，系統(tǒng)誤差小，具有試劑穩(wěn)定、無(wú)污染、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。 【操作方法及程序】 現(xiàn)均采用免疫法，即制備 HCG 或 βHCG 單克隆抗體，利用抗原抗體特異性 結(jié)合反應(yīng)，準(zhǔn)確計(jì)算出所測(cè)標(biāo)本的 HCG 值。 【注意事項(xiàng)】 做懸滴法檢查時(shí)，注意取分泌物前 24～ 48h 避免性交、陰道灌洗或局部用藥， 取分泌物時(shí)窺器不涂潤(rùn)滑劑，分泌物取出后應(yīng)及時(shí)送檢，若懷 疑滴蟲(chóng)，應(yīng)注意保暖， 尤其冬日，否則滴蟲(chóng)活動(dòng)力減弱，造成辨認(rèn)困難。細(xì)菌性陰道病應(yīng) 。前 者用于檢測(cè)滴蟲(chóng)及線 索細(xì)胞，后者用于檢測(cè)念珠菌的芽胞及假菌絲。 4. 將手指伸入肛門時(shí)，可囑患者像解大便一樣用力向下屏氣，以使肛門括約肌自動(dòng)放松，減輕患者疼痛和不適感。三合診的目的在于彌補(bǔ)雙合診的不足，通過(guò)三合診可更進(jìn)一步了 解后傾或后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶和雙側(cè)盆腔后 部病變及其與鄰近器官的關(guān)系，捫清主韌帶及宮旁情況以估計(jì)盆腔內(nèi)病變范圍，特 別是癌腫與盆壁間的關(guān)系，以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無(wú)病變等。 (3)檢查子宮將陰道內(nèi)手指放在宮頸后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者 腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指向下向后按壓腹壁， 并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過(guò)內(nèi)、外手指同 時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可捫 清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、表面情況以及有無(wú)壓痛。還要注意患者是否有雙陰道或陰道隔等先天畸形存在。注意前庭大腺及尿道口有無(wú)紅腫、硬痛或膿液溢出。為防止感染，檢查前應(yīng)消毒外陰，并使用無(wú)菌手套和器械。 (4)每檢查完一人后應(yīng)更換置于臀部下面的墊單或紙單，以防交叉感染。 【禁忌證】 1. 無(wú)性生活史患者禁做雙合診、三合診及陰道窺器檢查；若病情需要必須施 行者，須經(jīng)患者及家屬簽字同意。 2. 危重患者若非必須立即行婦科 檢查者，可待病情穩(wěn)定后再施行。 (5)檢查時(shí)常取膀胱截石位。 (7)無(wú)性生活史患者禁做雙合診及陰道窺器檢查，可用示指放入直腸內(nèi)行 直腸 腹部診。未婚者的處女膜完整未破，其陰道口勉強(qiáng)可容示指；已婚者的陰道口能容兩指通過(guò)；經(jīng)產(chǎn)婦的處女膜僅余殘痕或可見(jiàn)會(huì)陰側(cè)切瘢痕。 (2)檢查宮頸暴露宮頸后，觀察宮頸大小、顏色和外口形狀。多數(shù)婦女的子 宮位置一般呈前傾略前屈位。 7. 直腸 腹部診將一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。 當(dāng)經(jīng)上述各種處理仍無(wú)法查明盆腔內(nèi)解剖關(guān)系時(shí)，應(yīng)停止檢查，以免繼續(xù)強(qiáng)行 捫診徒然增加患者痛苦，可待下次盆腔檢查或結(jié)合 B超等輔助檢查以了解盆腔情況。將 1～ 2 滴生 理鹽水及 10％氫氧化鉀分別放在兩張玻片上，取陰道上 1／ 3 處的分泌物 (或陰道 內(nèi)典型分泌物 )分別與玻片上的生理鹽水或 10％氫氧化鉀混合，然后在顯微鏡下 進(jìn)行檢查。 3. 培養(yǎng)法 (1)滴蟲(chóng)培養(yǎng)取陰道分泌物放在肝浸湯培養(yǎng)基或大豆蛋白胨培養(yǎng)基中， 37℃ 孵育 48h 后鏡檢有無(wú)滴蟲(chóng)生長(zhǎng)。 第三節(jié)妊娠試驗(yàn) 妊娠試驗(yàn) (pregnancy test)是通過(guò)測(cè)定血液或尿中的人絨毛膜促性腺激素 (HCG)水平，來(lái)診斷妊娠或妊娠相關(guān)性疾病的一種方法。 1. 尿試紙法將抗 HCG 抗體用膠體金標(biāo)記，并固化于試紙條上，將試紙標(biāo)有 “MAX”一端浸入受檢尿液中， 10～ 20s 后取出試紙條，水平放置， 3～ 5min 后觀察試紙另一端白色區(qū)域的變化。 第四節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查 將陰道或?qū)m頸的脫落細(xì)胞制成細(xì)胞涂片，經(jīng)過(guò)染色及相應(yīng)處理，觀察細(xì)胞形態(tài) 特征，也可用于外陰、陰道、子宮頸、子宮內(nèi)膜及輸卵管等部位腫瘤的檢測(cè)，也是炎 癥、內(nèi)分泌狀況診斷的一種檢查方法。 3. 吸片法用吸管吸取后穹窿積液，將其均勻涂抹于載玻片上并固定。 3. 陰道出血時(shí)應(yīng)避免采集標(biāo)本。雌激素低落時(shí)出現(xiàn)底層細(xì)胞，輕度低落，底層細(xì)胞 20％；中度低落，底層細(xì)胞 20％～ 40％；高度低落，底層細(xì)胞 40％。 ② 中層細(xì)胞 ：源于上皮的淺棘層，核：漿比進(jìn)一步加大為 1∶ 5～ 6，細(xì)胞漿外徑遠(yuǎn) 遠(yuǎn)超過(guò)細(xì)胞核，巴氏染色呈淺藍(lán)色，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，鏡下呈網(wǎng)狀，細(xì)胞形態(tài) 呈舟狀或多邊形。巴氏分級(jí)法因結(jié)果與病理學(xué)診斷相差較遠(yuǎn)，目前國(guó)際上已不再應(yīng)用，在我國(guó)也逐步 被淘汰。 (2)TBS 分類法 (TBS， 2020) ① 良性細(xì)胞學(xué)改變 (WNL)：包括各類微生物感染性改變，妊娠、炎癥、放置宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變。 d. 腺癌 (EA)，來(lái)源于宮頸管、子宮內(nèi)膜或其他來(lái)源。單相型體溫提示無(wú)排卵。 第七節(jié)血生殖激素測(cè)定 婦產(chǎn)科特別是婦產(chǎn)科內(nèi)分泌疾病的診斷、治療與生殖激素的變化關(guān)系密切，建立準(zhǔn)確、先進(jìn)的激素測(cè)定方法對(duì)臨床疾病的診治尤為重要。不同時(shí)期的女性 E2 水平不同。 P 過(guò)低見(jiàn)于各種原因無(wú)排卵疾病。 T 升高見(jiàn)于多囊卵巢綜合征 (PCOS)、睪丸女性化綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、卵巢間質(zhì)細(xì)胞瘤等。升高見(jiàn)于腎上腺腫瘤、 PCOS、遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、 21羥化酶缺乏，過(guò) 低見(jiàn)于青春期推遲。 FSH和 LH過(guò)低見(jiàn)于垂體性及下丘 腦性閉經(jīng)。 PRL升高見(jiàn)于下丘腦垂體病變?nèi)纾猴B咽管瘤、垂體 PRL瘤、肢端肥大癥等、多 囊卵巢綜合征 (PCOS)、黃體功能不足。宮外孕時(shí) HCG 升高幅度小于正常宮 內(nèi)孕。 2. 子宮占位性疾病 (子宮肌瘤，子宮腺肌瘤，中、晚期子宮內(nèi)膜癌，子宮體惡性 腫瘤 )和子宮畸形。 【注意事項(xiàng)】 1. 經(jīng)腹部探測(cè)需保持膀胱充盈。卵巢囊腫和腫瘤，附件積液，血腫和膿腫。 【禁忌證】 CT 檢查中 X 線可能對(duì)胎兒有影響，妊娠期勿行 CT 檢查。 7. 分析 CT 圖像時(shí)，除觀察解剖結(jié)構(gòu)外，還要觀察密度 (以 CT 值表示 )改變。 MRl的主要缺點(diǎn)：空間分辨率不如 CT，有時(shí) MRI 圖形不易區(qū)分腫大淋巴結(jié)和腸管，不能顯示淋巴結(jié)鈣化。 7. 檢查盆腔和腹膜后淋巴結(jié)。 6. 有藥物過(guò)敏史，患糖尿病、心肝腎功能不良者，有可能發(fā)生過(guò)敏性休克、造影劑血管外滲漏或其他意外。 3. 外陰特異性感染 (結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等 )。 【操作方法及程序】 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，局部麻醉。 2. 宮頸細(xì)胞涂片巴氏 Ⅱ 級(jí)或 CCT 示不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞，經(jīng)抗 感染治療后仍為 Ⅱ 級(jí)或不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞者。 3. 創(chuàng)面壓迫止血。囑患