【正文】 《法釋》中強(qiáng)調(diào)交通費(fèi)是受害人就醫(yī)時(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費(fèi)。對(duì)受害人原來(lái)就患有嚴(yán)重疾病，如高血壓、心臟病、肝硬化、癌癥等，受到傷害后使原來(lái)的舊病復(fù)發(fā)或加重，護(hù)理期限一般可考慮至外傷治愈時(shí)為止。（三）護(hù)理期限的確定護(hù)理期限是指對(duì)受害人進(jìn)行護(hù)理的時(shí)間長(zhǎng)度，護(hù)理期限一般應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。（一）護(hù)理費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)護(hù)理人員有收入的時(shí)候，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算護(hù)理人員沒(méi)有收入時(shí)，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理費(fèi)涉及到的根本問(wèn)題是人體損害后暫時(shí)或一段時(shí)間內(nèi)喪失生活能力的問(wèn)題，正確合理地確定生活能力的喪失程度和期限是確認(rèn)護(hù)理費(fèi)用的關(guān)鍵。受害人沒(méi)有固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算受害人沒(méi)有固定收入，但其能夠舉證其近三年的收入情況，可以以其三年收入的算術(shù)平均值作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時(shí)間在核定時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確把握“辦理”和“合理”的認(rèn)定，由于在《法釋》中沒(méi)有明確界定，因此，在核損時(shí)應(yīng)充分了解辦理喪葬事宜的死者親屬的人數(shù)、職業(yè)、所在地方，以及具體辦理喪葬事宜的時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)與交警部門(mén)、被保險(xiǎn)人進(jìn)行充分溝通，盡量做到合理支付。（3）、”無(wú)收入的”，是指本人生活來(lái)源主要或者全部依靠他人供給，或者偶然有少量收入，但不足以維持本人正常生活的，原則上沒(méi)有誤工收入的減少不賠付誤工費(fèi)，但有主張誤工費(fèi)的權(quán)利，以下兩種情況僅供參考：一類是家庭主婦：家庭主婦雖沒(méi)在外掙錢(qián)，但他們的勞動(dòng)對(duì)于家庭其他人員的工作有價(jià)值，能支持和保障其他家庭成員獲得收入，誤工可以參照當(dāng)?shù)匾话慵彝シ?wù)人員或護(hù)工的平均工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。③手術(shù)指征： a、多根多處肋骨骨折顱骨骨折、顱內(nèi)出血和血腫致顱高壓；b、胸腔大出血；c、心臟血管損傷。b、藥物治療：抗生素、止血藥，重癥不能進(jìn)食的予靜脈營(yíng)養(yǎng)。b、藥物治療：抗生素、脫水劑、止血藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，重癥不能進(jìn)食的予靜脈營(yíng)養(yǎng)。 b、手術(shù)內(nèi)固定。對(duì)后續(xù)的治療費(fèi)的審核一是要有原主治醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議或意見(jiàn)，二是結(jié)合前期治療情況，三是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，合理的確定相應(yīng)的治療費(fèi)用。至于心理治療、職業(yè)療法所付出的費(fèi)用不包括在“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)”之內(nèi)，對(duì)傷者因人身傷害而遭受的心理痛苦而需要心理治療所需要的費(fèi)用，屬于精神損害范疇，不在物質(zhì)賠償范圍之內(nèi)。③語(yǔ)言治療：對(duì)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙及聽(tīng)覺(jué)障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練。救護(hù)車費(fèi)和救護(hù)出診費(fèi)對(duì)遭到嚴(yán)重?fù)p害的傷者，使用救護(hù)車和急救人員是必要的，其產(chǎn)生的救護(hù)車費(fèi)和急救費(fèi)用應(yīng)根據(jù)情況合理予以承擔(dān)，審核時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況處理，對(duì)于傷勢(shì)較輕卻包出租車前往就治的費(fèi)用，應(yīng)予剔除。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用。在護(hù)理費(fèi)的核定上，只要傷情符合各個(gè)階段的護(hù)理級(jí)別，醫(yī)院收費(fèi)符合物價(jià)和醫(yī)保部門(mén)的規(guī)定，原則上均應(yīng)予以承擔(dān)。特護(hù)由專門(mén)護(hù)士承擔(dān)，并制訂特護(hù)計(jì)劃，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。對(duì)不符規(guī)定的應(yīng)予以剔除，符合規(guī)定的，但自負(fù)比例部分也應(yīng)予以剔除。治療費(fèi)治療費(fèi)一般包括打針、換藥、針灸、理療、手術(shù)、化學(xué)療法、激光療法、骨折固定、骨牽引、矯形等一系列與治療有關(guān)的費(fèi)用。H、動(dòng)態(tài)腦電圖儀。（4）對(duì)醫(yī)保規(guī)定的部分支付費(fèi)用的醫(yī)療設(shè)備的檢查，對(duì)規(guī)定的自負(fù)部分，應(yīng)予以剔除。（13）對(duì)搶救用血必須符合各地醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，符合用血指征，但用血互助金不應(yīng)予以承擔(dān)。否則，應(yīng)予以剔除。在審核中主要依據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知》[勞社部發(fā)（2004）23 號(hào)]所附《藥品目錄》和經(jīng)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部審核過(guò)的各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市部分調(diào)整的《乙類藥品目錄》進(jìn)行審核，對(duì)《藥品目錄》外的藥品予以剔除，目錄內(nèi)的藥品，結(jié)合傷情進(jìn)行必要性和合理性分析。（5）相關(guān)費(fèi)用：經(jīng)過(guò)允許的觀察期間的護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等視傷情需要可以酌情給予考慮。（二）就診醫(yī)院《法釋》中對(duì)就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)院沒(méi)有限制性的條文，故保險(xiǎn)公司應(yīng)提前介入跟蹤記錄，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院或縣級(jí)以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡(jiǎn)單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)院（一般皮外傷除外），避免賠償義務(wù)人對(duì)就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭(zhēng)議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或保險(xiǎn)人的同意。”結(jié)合保險(xiǎn)合同中約定的責(zé)任免除“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用”進(jìn)行審核。 人傷案件中重點(diǎn)審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險(xiǎn)合同規(guī)定的十四個(gè)項(xiàng)目。通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)殘留物、現(xiàn)場(chǎng)痕跡和現(xiàn)場(chǎng)地理位置的觀察，分析事故發(fā)生的可能性和損失的真實(shí)性。注意出險(xiǎn)時(shí)間和報(bào)案時(shí)間的關(guān)系，出險(xiǎn)48小時(shí)后報(bào)案的人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時(shí)應(yīng)了解確切的出險(xiǎn)時(shí)間和延遲報(bào)案的原因。做好人傷案件的調(diào)查取證工作有利于提高賠案處理質(zhì)量、及時(shí)防范和制止人傷案件道德風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益。被保險(xiǎn)人在事故處理結(jié)案后，提交有關(guān)人身?yè)p害賠償?shù)钠睋?jù)、病歷、證明文件、事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)及調(diào)解書(shū)、法院判決書(shū)及仲裁書(shū)等相關(guān)資料，由單證搜集人員進(jìn)行初審，并打印單證收集表交被保險(xiǎn)人。五、人傷定損流程（1）根據(jù)收集的各種醫(yī)療相關(guān)單證，如門(mén)急診病歷、出院小結(jié)、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)憑證、醫(yī)療費(fèi)用清單等，結(jié)合醫(yī)保藥品目錄和治療項(xiàng)目規(guī)定，仔細(xì)審核，在系統(tǒng)中繕制醫(yī)療核損意見(jiàn)書(shū)，對(duì)于住院的必須審閱住院病歷和醫(yī)囑單。同時(shí)告知保險(xiǎn)公司聯(lián)系方式和聯(lián)系人，可隨時(shí)咨詢。5．在查勘中需要確定傷者受傷部位和嚴(yán)重程度、向傷者了解事故經(jīng)過(guò)、傷者的基本收入情況、護(hù)理人員人數(shù)和收入情況、向被保險(xiǎn)人了解事故經(jīng)過(guò)、告知賠償標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目、了解已經(jīng)產(chǎn)生的費(fèi)用情況、費(fèi)用明細(xì)（主要是對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用向主管醫(yī)生交涉，避免再次產(chǎn)生）、就治療方案和治療周期等與醫(yī)生確定、對(duì)符合出院條件拒不出院的傷者請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助辦理出院、盡量將傷者的X光片和傷者受傷部位和全貌拍照并將相片上傳系統(tǒng)。追加擔(dān)保時(shí)被保險(xiǎn)人必須負(fù)主責(zé)以上并且不得超過(guò)公司的最高擔(dān)保額。（6）了解傷者治療期間的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理級(jí)別及護(hù)理人員收入情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。向傷者及其陪護(hù)人員闡明保險(xiǎn)理賠原則和理賠范圍、標(biāo)準(zhǔn)，明確各自承擔(dān)的費(fèi)用部分，并以文字方式進(jìn)行記錄，盡可能由雙方簽字確認(rèn)。（4）準(zhǔn)備好查勘用相關(guān)資料，包括介紹信和數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備。在完成登記工作后，及時(shí)通知調(diào)度統(tǒng)一安排查勘人員予以查勘，視案情決定是否提前介入處理，對(duì)于有人員住院治療的案件，均應(yīng)要求赴醫(yī)院查勘。人身?yè)p害與物損不同，人體受傷時(shí)由于突然受到外力侵害，會(huì)出現(xiàn)昏迷、休克、大量出血等癥狀，一般來(lái)說(shuō)，傷者在入院急救時(shí)期，查勘工作只能做到對(duì)傷者人員初步情況進(jìn)行了解，但隨著急救處置的進(jìn)行，傷情會(huì)穩(wěn)定或緩解，因此，適時(shí)隨訪顯得尤為重要。一般來(lái)說(shuō)，以下案件必須進(jìn)行事前介入：估計(jì)損失金額在3000元以上的傷者住院治療的；一次事故造成3人以上受傷的；死亡的人傷案件。案件處理周期普遍較長(zhǎng)由于人身?yè)p害案件中涉及到受害人的治療和身體恢復(fù)過(guò)程，以及與受害方的損害賠償協(xié)商過(guò)程，因此，相對(duì)與財(cái)產(chǎn)損失案件中對(duì)于財(cái)產(chǎn)損失鑒定的過(guò)程來(lái)看，人傷案件一般相對(duì)較長(zhǎng)，一般會(huì)在36個(gè)月，有的會(huì)長(zhǎng)達(dá)幾年，甚至更長(zhǎng)。積極聯(lián)絡(luò)外部單位人傷事故涉及公安交警部門(mén)、醫(yī)療單位、司法部門(mén)和相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)于傷亡者的賠償往往是通過(guò)多方面的調(diào)查取證和溝通協(xié)商的結(jié)果，因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，了解事故處理的全過(guò)程，盡量取得事故認(rèn)定及費(fèi)用核定的證據(jù)，保證在理賠時(shí)處于主動(dòng)地位。按照“提前介入，過(guò)程跟蹤，突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的原則，加強(qiáng)對(duì)交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、法醫(yī)及交警部門(mén)的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，防止人傷案件中虛假水分和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。目 錄第一章 總則……………………………………………………………6 一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨………………………………………………………………6 二、開(kāi)展人傷理賠的工作內(nèi)容三、開(kāi)展人傷理賠的方法和途徑……………………………………………………………………… 6 四、人身?yè)p害案件的特點(diǎn)…………………………………………………………………………… 6第二章 人傷理賠規(guī)定及處理流程…………………………7一、人傷理賠制度………………………………………………7二、人傷理賠流程圖……………………………………………………8三、 人 傷 報(bào)案 流 程…………………………………………………………………………………9四、人傷查勘/調(diào)查流程………………………………………9五、人傷核損流程………………………………………………12六、人傷核賠流程………………………………………………12第三章 人 傷 案 件 的 調(diào) 查 取 證 要 求………………………………………………………13一、對(duì)保單要素的調(diào)查核實(shí)…………………………………………13二、對(duì)事故經(jīng)過(guò)的調(diào)查核實(shí)…………………………………………13三、對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)…………………………………………13四、對(duì)單證資料的調(diào)查核實(shí)審核的重點(diǎn)…………………………14五、調(diào)查取證的手段…………………………………………………15第四章 人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定………………………………15一、醫(yī)療費(fèi)的審核……………………………………………………16二、誤工費(fèi)的審核……………………………………………………22三、護(hù)理費(fèi)的審核……………………………………………………24四、交通費(fèi)的審核……………………………………………………25五、住宿費(fèi)的審核……………………………………………………26六、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的審核…………………………………………27七、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的審核……………………………………………27八、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的審核…………………………………………27九、殘疾賠償金的審核………………………………………………30十、殘疾輔助器具費(fèi)的審核…………………………………………34十一、喪葬費(fèi)的審核…………………………………………………35十二、死亡賠償金的審核……………………………………………35第五章 人傷案件核賠規(guī)定…………………………………………36一、核賠人在審核人傷賠案時(shí)，應(yīng)遵循車險(xiǎn)賠案審核的一般原則…36二、人傷案件常見(jiàn)索賠單證審核應(yīng)遵循的主要原則………………36三、人傷案件協(xié)商賠付的要求………………………………37四、常見(jiàn)人傷協(xié)商案件的處理…………………………………37五、“雙代案件”的人傷理賠要求………………………………………………………………………38 六、交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核操作指南………………………………………………………………………38第六章 人傷案件中常見(jiàn)問(wèn)題解析……………………………………40一、傷者方面…………………………………………………………40二、醫(yī)療單位方面……………………………………………………41三、事故處理部門(mén)方面………………………………………………42四、被保險(xiǎn)人或車主方面……………………………………………42五、保險(xiǎn)公司方面……………………………………………………43六、醫(yī)療費(fèi)用逐年增高的原因………………………………………43七、法律變化造成人傷事故補(bǔ)償費(fèi)用的大幅增加…………………43第七章 人傷事故中欺詐案件的識(shí)別…………………………………43一、先出險(xiǎn)后保險(xiǎn)，篡改出險(xiǎn)時(shí)間…………………………………43二、利用各種手段，偽造相關(guān)單證…………………………………44三、夸大病情，詐領(lǐng)賠款……………………………………………44 四、張冠李戴，移花接木……………………………………………44第八章 人傷案件處理的相關(guān)單證……………………………………45一、機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)人傷調(diào)查表………