【正文】 《法釋》中強(qiáng)調(diào)交通費是受害人就醫(yī)時實際發(fā)生的費用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費。對受害人原來就患有嚴(yán)重疾病，如高血壓、心臟病、肝硬化、癌癥等，受到傷害后使原來的舊病復(fù)發(fā)或加重，護(hù)理期限一般可考慮至外傷治愈時為止。（三）護(hù)理期限的確定護(hù)理期限是指對受害人進(jìn)行護(hù)理的時間長度，護(hù)理期限一般應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。（一）護(hù)理費的計算標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)護(hù)理人員有收入的時候，參照誤工費的規(guī)定計算護(hù)理人員沒有收入時，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理費涉及到的根本問題是人體損害后暫時或一段時間內(nèi)喪失生活能力的問題，正確合理地確定生活能力的喪失程度和期限是確認(rèn)護(hù)理費用的關(guān)鍵。受害人沒有固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算受害人沒有固定收入，但其能夠舉證其近三年的收入情況，可以以其三年收入的算術(shù)平均值作為計算標(biāo)準(zhǔn)。死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時間在核定時應(yīng)準(zhǔn)確把握“辦理”和“合理”的認(rèn)定，由于在《法釋》中沒有明確界定，因此，在核損時應(yīng)充分了解辦理喪葬事宜的死者親屬的人數(shù)、職業(yè)、所在地方，以及具體辦理喪葬事宜的時間，必要時應(yīng)與交警部門、被保險人進(jìn)行充分溝通，盡量做到合理支付。（3）、”無收入的”，是指本人生活來源主要或者全部依靠他人供給，或者偶然有少量收入，但不足以維持本人正常生活的，原則上沒有誤工收入的減少不賠付誤工費，但有主張誤工費的權(quán)利，以下兩種情況僅供參考：一類是家庭主婦：家庭主婦雖沒在外掙錢，但他們的勞動對于家庭其他人員的工作有價值，能支持和保障其他家庭成員獲得收入，誤工可以參照當(dāng)?shù)匾话慵彝シ?wù)人員或護(hù)工的平均工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。③手術(shù)指征： a、多根多處肋骨骨折顱骨骨折、顱內(nèi)出血和血腫致顱高壓；b、胸腔大出血；c、心臟血管損傷。b、藥物治療：抗生素、止血藥，重癥不能進(jìn)食的予靜脈營養(yǎng)。b、藥物治療：抗生素、脫水劑、止血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥，重癥不能進(jìn)食的予靜脈營養(yǎng)。 b、手術(shù)內(nèi)固定。對后續(xù)的治療費的審核一是要有原主治醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議或意見，二是結(jié)合前期治療情況，三是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，合理的確定相應(yīng)的治療費用。至于心理治療、職業(yè)療法所付出的費用不包括在“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費”之內(nèi)，對傷者因人身傷害而遭受的心理痛苦而需要心理治療所需要的費用，屬于精神損害范疇，不在物質(zhì)賠償范圍之內(nèi)。③語言治療：對失語、構(gòu)音障礙及聽覺障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練。救護(hù)車費和救護(hù)出診費對遭到嚴(yán)重?fù)p害的傷者，使用救護(hù)車和急救人員是必要的，其產(chǎn)生的救護(hù)車費和急救費用應(yīng)根據(jù)情況合理予以承擔(dān)，審核時應(yīng)結(jié)合實際情況處理，對于傷勢較輕卻包出租車前往就治的費用，應(yīng)予剔除。對已包含在住院床位費及門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用。在護(hù)理費的核定上，只要傷情符合各個階段的護(hù)理級別，醫(yī)院收費符合物價和醫(yī)保部門的規(guī)定，原則上均應(yīng)予以承擔(dān)。特護(hù)由專門護(hù)士承擔(dān)，并制訂特護(hù)計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。對不符規(guī)定的應(yīng)予以剔除，符合規(guī)定的，但自負(fù)比例部分也應(yīng)予以剔除。治療費治療費一般包括打針、換藥、針灸、理療、手術(shù)、化學(xué)療法、激光療法、骨折固定、骨牽引、矯形等一系列與治療有關(guān)的費用。H、動態(tài)腦電圖儀。（4）對醫(yī)保規(guī)定的部分支付費用的醫(yī)療設(shè)備的檢查，對規(guī)定的自負(fù)部分，應(yīng)予以剔除。（13）對搶救用血必須符合各地醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，符合用血指征，但用血互助金不應(yīng)予以承擔(dān)。否則，應(yīng)予以剔除。在審核中主要依據(jù)國家勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知》[勞社部發(fā)（2004）23 號]所附《藥品目錄》和經(jīng)國家勞動和社會保障部審核過的各省、市、自治區(qū)、計劃單列市部分調(diào)整的《乙類藥品目錄》進(jìn)行審核，對《藥品目錄》外的藥品予以剔除，目錄內(nèi)的藥品，結(jié)合傷情進(jìn)行必要性和合理性分析。（5）相關(guān)費用：經(jīng)過允許的觀察期間的護(hù)理費、誤工費等視傷情需要可以酌情給予考慮。（二）就診醫(yī)院《法釋》中對就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)院沒有限制性的條文，故保險公司應(yīng)提前介入跟蹤記錄，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點醫(yī)院或縣級以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級以上醫(yī)院（一般皮外傷除外），避免賠償義務(wù)人對就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或保險人的同意。”結(jié)合保險合同中約定的責(zé)任免除“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費用”進(jìn)行審核。 人傷案件中重點審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險合同規(guī)定的十四個項目。通過對現(xiàn)場殘留物、現(xiàn)場痕跡和現(xiàn)場地理位置的觀察，分析事故發(fā)生的可能性和損失的真實性。注意出險時間和報案時間的關(guān)系，出險48小時后報案的人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時應(yīng)了解確切的出險時間和延遲報案的原因。做好人傷案件的調(diào)查取證工作有利于提高賠案處理質(zhì)量、及時防范和制止人傷案件道德風(fēng)險，切實維護(hù)保險雙方的合法權(quán)益。被保險人在事故處理結(jié)案后，提交有關(guān)人身損害賠償?shù)钠睋?jù)、病歷、證明文件、事故責(zé)任認(rèn)定書及調(diào)解書、法院判決書及仲裁書等相關(guān)資料，由單證搜集人員進(jìn)行初審，并打印單證收集表交被保險人。五、人傷定損流程（1）根據(jù)收集的各種醫(yī)療相關(guān)單證，如門急診病歷、出院小結(jié)、住院病歷、醫(yī)療費憑證、醫(yī)療費用清單等，結(jié)合醫(yī)保藥品目錄和治療項目規(guī)定，仔細(xì)審核，在系統(tǒng)中繕制醫(yī)療核損意見書，對于住院的必須審閱住院病歷和醫(yī)囑單。同時告知保險公司聯(lián)系方式和聯(lián)系人，可隨時咨詢。5．在查勘中需要確定傷者受傷部位和嚴(yán)重程度、向傷者了解事故經(jīng)過、傷者的基本收入情況、護(hù)理人員人數(shù)和收入情況、向被保險人了解事故經(jīng)過、告知賠償標(biāo)準(zhǔn)和項目、了解已經(jīng)產(chǎn)生的費用情況、費用明細(xì)（主要是對非醫(yī)保費用向主管醫(yī)生交涉，避免再次產(chǎn)生）、就治療方案和治療周期等與醫(yī)生確定、對符合出院條件拒不出院的傷者請醫(yī)生協(xié)助辦理出院、盡量將傷者的X光片和傷者受傷部位和全貌拍照并將相片上傳系統(tǒng)。追加擔(dān)保時被保險人必須負(fù)主責(zé)以上并且不得超過公司的最高擔(dān)保額。（6）了解傷者治療期間的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理級別及護(hù)理人員收入情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。向傷者及其陪護(hù)人員闡明保險理賠原則和理賠范圍、標(biāo)準(zhǔn)，明確各自承擔(dān)的費用部分，并以文字方式進(jìn)行記錄，盡可能由雙方簽字確認(rèn)。（4）準(zhǔn)備好查勘用相關(guān)資料，包括介紹信和數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備。在完成登記工作后，及時通知調(diào)度統(tǒng)一安排查勘人員予以查勘，視案情決定是否提前介入處理，對于有人員住院治療的案件，均應(yīng)要求赴醫(yī)院查勘。人身損害與物損不同，人體受傷時由于突然受到外力侵害，會出現(xiàn)昏迷、休克、大量出血等癥狀，一般來說，傷者在入院急救時期，查勘工作只能做到對傷者人員初步情況進(jìn)行了解，但隨著急救處置的進(jìn)行，傷情會穩(wěn)定或緩解，因此，適時隨訪顯得尤為重要。一般來說，以下案件必須進(jìn)行事前介入：估計損失金額在3000元以上的傷者住院治療的；一次事故造成3人以上受傷的；死亡的人傷案件。案件處理周期普遍較長由于人身損害案件中涉及到受害人的治療和身體恢復(fù)過程，以及與受害方的損害賠償協(xié)商過程，因此，相對與財產(chǎn)損失案件中對于財產(chǎn)損失鑒定的過程來看，人傷案件一般相對較長，一般會在36個月，有的會長達(dá)幾年，甚至更長。積極聯(lián)絡(luò)外部單位人傷事故涉及公安交警部門、醫(yī)療單位、司法部門和相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)，對于傷亡者的賠償往往是通過多方面的調(diào)查取證和溝通協(xié)商的結(jié)果，因此，保險公司應(yīng)主動與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，了解事故處理的全過程，盡量取得事故認(rèn)定及費用核定的證據(jù)，保證在理賠時處于主動地位。按照“提前介入，過程跟蹤，突出重點環(huán)節(jié)”的原則，加強(qiáng)對交通事故定點醫(yī)院、法醫(yī)及交警部門的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，防止人傷案件中虛假水分和不合理費用的產(chǎn)生。目 錄第一章 總則……………………………………………………………6 一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨………………………………………………………………6 二、開展人傷理賠的工作內(nèi)容三、開展人傷理賠的方法和途徑……………………………………………………………………… 6 四、人身損害案件的特點…………………………………………………………………………… 6第二章 人傷理賠規(guī)定及處理流程…………………………7一、人傷理賠制度………………………………………………7二、人傷理賠流程圖……………………………………………………8三、 人 傷 報案 流 程…………………………………………………………………………………9四、人傷查勘/調(diào)查流程………………………………………9五、人傷核損流程………………………………………………12六、人傷核賠流程………………………………………………12第三章 人 傷 案 件 的 調(diào) 查 取 證 要 求………………………………………………………13一、對保單要素的調(diào)查核實…………………………………………13二、對事故經(jīng)過的調(diào)查核實…………………………………………13三、對傷亡情況的調(diào)查核實…………………………………………13四、對單證資料的調(diào)查核實審核的重點…………………………14五、調(diào)查取證的手段…………………………………………………15第四章 人傷案件中相關(guān)費用的核定………………………………15一、醫(yī)療費的審核……………………………………………………16二、誤工費的審核……………………………………………………22三、護(hù)理費的審核……………………………………………………24四、交通費的審核……………………………………………………25五、住宿費的審核……………………………………………………26六、住院伙食補(bǔ)助費的審核…………………………………………27七、必要的營養(yǎng)費的審核……………………………………………27八、被扶養(yǎng)人生活費的審核…………………………………………27九、殘疾賠償金的審核………………………………………………30十、殘疾輔助器具費的審核…………………………………………34十一、喪葬費的審核…………………………………………………35十二、死亡賠償金的審核……………………………………………35第五章 人傷案件核賠規(guī)定…………………………………………36一、核賠人在審核人傷賠案時，應(yīng)遵循車險賠案審核的一般原則…36二、人傷案件常見索賠單證審核應(yīng)遵循的主要原則………………36三、人傷案件協(xié)商賠付的要求………………………………37四、常見人傷協(xié)商案件的處理…………………………………37五、“雙代案件”的人傷理賠要求………………………………………………………………………38 六、交強(qiáng)險醫(yī)療費審核操作指南………………………………………………………………………38第六章 人傷案件中常見問題解析……………………………………40一、傷者方面…………………………………………………………40二、醫(yī)療單位方面……………………………………………………41三、事故處理部門方面………………………………………………42四、被保險人或車主方面……………………………………………42五、保險公司方面……………………………………………………43六、醫(yī)療費用逐年增高的原因………………………………………43七、法律變化造成人傷事故補(bǔ)償費用的大幅增加…………………43第七章 人傷事故中欺詐案件的識別…………………………………43一、先出險后保險，篡改出險時間…………………………………43二、利用各種手段，偽造相關(guān)單證…………………………………44三、夸大病情，詐領(lǐng)賠款……………………………………………44 四、張冠李戴，移花接木……………………………………………44第八章 人傷案件處理的相關(guān)單證……………………………………45一、機(jī)動車輛險人傷調(diào)查表………