【正文】 組織學形態(tài)上可見裂隙狀潰瘍，上皮樣肉芽腫、黏膜下層淋巴細胞聚集，可見局部炎癥。 潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別： 潰瘍性結(jié)腸炎以膿血便多見，病變?yōu)檫B續(xù)性，絕大多數(shù)有直腸受累，末段回腸受累較罕見。應(yīng)特別注意，急性發(fā)作時與闌尾炎；慢性發(fā)作時與腸結(jié)核及腸道淋巴瘤；病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍結(jié)腸炎進行鑒別。本病診斷，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和 X線檢查與結(jié)腸鏡檢查所見進行綜合分析，表現(xiàn)典型者可作出臨床診斷（如活檢黏膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集更支持診斷），但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。由于腸壁深層水腫，可見填充鋇劑的腸袢分離。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可導致繼發(fā)性感染。糞便多數(shù)糊狀，一般無膿血和黏液。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣發(fā)性疼痛伴腹鳴。潰瘍穿孔可引起局部膿腫，或穿透至其他腸斷、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺；③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。立位腹部 X線透視或平片可見液氣面，則可確立診斷。鞏膜可疑黃染，全腹壓痛，以上腹部顯著，伴肌緊張和反跳痛，移動性濁音陽性，血白細胞16 109/L，中性粒細胞 89%。 模擬試題： ，急性胰腺炎最常見的誘發(fā)因素是 A．暴飲暴食 B．酗酒 C．膽道結(jié)石病 D．胃腸炎 E．甲狀旁腺功能亢進 2．下列各項診斷胰島素瘤的方法中，效果不佳的是 A． Whipple三聯(lián)征 B．血胰島素測定 C．術(shù)前 B超檢查 D．選擇性動脈造影 E． CT核磁共振成像 (3～ 6題共用題干 ) 男， 45歲，酗酒后 8小時出現(xiàn)中上腹疼痛，放射至兩側(cè)腰部，伴惡心、嘔吐，體檢腹 部有壓痛、肌緊張及兩側(cè)腰腹部出現(xiàn)藍棕色斑，血壓 75/55mmHg，脈搏 110次／分 3．最可能的診斷是 A．急性膽囊炎 B．急性胃炎 C．急性腸梗阻 D．急性胰腺炎 E．急性膽管炎 4．下列檢查應(yīng)首先選擇 A．血、尿常規(guī) B．尿淀粉酶測定 C．胸腹部 X線平片 D．血清淀粉酶測定 E．腹部 B型超聲檢查 5．對診斷困難者應(yīng)進一步采取 A．剖腹探查 B． ERCP檢查 C．抗感染治療下嚴密觀察 D．抗休克治療 E．腹腔穿刺 6．在診斷尚未確立之前，不應(yīng)采用的是 A．禁食、胃腸減壓 B．嗎啡類止痛藥 C．胰酶抑制劑 D．體液補充 E．營養(yǎng)支持 7．男， 65歲，進行性黃疸 3個月，伴中上腹持續(xù)性脹感，夜間平臥時加重，消瘦顯著。多無膽道感染。 （一）臨床表現(xiàn) 常見臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。 （三）治療 外科手術(shù)：手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。必要時可同時放置膽道內(nèi)支架減黃，為手術(shù)做準備。 影像學檢查： 1． CT 胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描效果較好，對判定腫瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意義。腫塊多位于上腹部，呈結(jié)節(jié)狀或硬塊，一般較深，不活動。胰腺外分泌功能不全，可導致腹瀉。 、不適 是常見的首發(fā)癥狀。手術(shù)可同時行“三造瘺術(shù)”，即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。 2～ 3日后根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。 (5)抑制胰液分泌：生長抑素具有抑制胰酶和胰液分泌，抑制胰酶合成的作用。 (2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量：應(yīng)積極補充液體及電解質(zhì)，維持有效血容量。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。重癥除符合輕癥急性胰腺炎的診斷標準，并且具有局部并發(fā)癥（假性囊腫、胰腺壞死、膿腫）和 /或器官衰竭。 （ 2）腹部Ｂ超：應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。持久的空腹血糖大于 10mmol/L反映胰腺壞死，提示預后不良。淀粉酶的高低不反映病情輕重，重癥急性胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡?。 局部并發(fā)癥： 起病 2～ 3周后，由于胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。低血鈣引起手足抽搐者，多因大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致，同時也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)，為預后不良表現(xiàn)。重癥者多有低鈣血癥（＜2mmol/L），明顯脫水與代謝性酸中毒，部分伴有血糖增高，偶可發(fā)生高滲昏迷或糖尿病酮癥酸中毒。 (2)惡心、嘔吐和腹脹：多在起病后出現(xiàn)，有時很頻繁，嘔出食物和膽汁，吐后腹痛不減輕。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥時可見肺水腫、肺出血和肺透明膜形成，也可見腎小管壞死、腎小球病變、脂肪栓塞和彌漫性血管內(nèi)凝血等病理變化。鏡下可見間質(zhì)水腫、充血、散在點狀脂肪壞死和炎癥細胞浸潤，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血。激肽釋放酶使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?，使血管舒張和通透性增加，引起休克和水腫。正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：一種是有生物性的酶，如脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等；另一種是以前體或酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、糜蛋白酶原、激肽釋放酶原和前羥肽酶等。 7．感染 部分急性胰腺炎繼發(fā)于急性傳染性疾病，但多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退。胰管結(jié)石、腫瘤或胰管狹窄等引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內(nèi)壓增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。 B．硬化性膽管炎 C．膽管出血 E .肝膿腫 答案及注釋： E C D B D D C C D D 1 D 1C． 1 C． 1 D. 1 C 1 C1 C 1C 1 A B 2 E 2 D 2 A 2A 2 C 2 C 2 A 2 B 2 D D 3 C 3 D 第二節(jié) 胰腺疾病 考點： 。 1．應(yīng)該考慮以下的初步診斷，除了 A．胃十二指腸潰瘍穿孔 B．急性膽囊炎 C．急性腸梗阻 D．急性胰腺炎 E．急性胃腸炎 2．排除該項診斷的最主要根據(jù)是 A．患者有持續(xù)腹痛 B．尿淀粉酶輕度升高 C．上腹部存在肌緊張反跳痛 D．患者體溫輕度高 E．患者有腹脹 3．為了確立診斷可考慮進行以下檢查，除了 A．急診 B超檢查 B．立位腹平片檢查 C．血淀粉酶檢查 D．診斷性腹腔穿刺檢查 E．急診上消化道鋇餐檢查 4．早期處理中錯誤的是 A．使用抗生素 B．為緩解疼痛，肌肉注射杜冷丁 50mg C．安放胃腸減壓管 D．為監(jiān)測尿量，安放導尿管 E．靜脈輸液 5．急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是 A．大量使用有效抗生素 B．應(yīng)用升壓藥物 C．補充血容量 D．解除膽道梗阻，通暢引流 E．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 6．膽總管探查術(shù)，安放 T管引流，術(shù)后拔除 T管的時間最短為 A．術(shù)后 8天 B．術(shù)后 10天 C．術(shù)后 12天 D．術(shù)后 14天 E．術(shù)后 18天 7．以夏科 (Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是 A．急性憩室炎 B．急性出血性胰腺炎 C．急性膽管炎 D．十二指腸憩室 E．胃潰瘍 8．膽囊切除手術(shù)中 ,不適合膽總管探查指征的是 A．膽總管有擴張 B．曾有梗阻性黃疸史 C．膽囊水腫 D．術(shù)中膽管造影示膽管結(jié)石 E．膽總管觸到結(jié)石 9．下列需要急行膽道減壓的疾病是 A．急性膽囊炎 B．膽囊結(jié)石 C．肝內(nèi)膽管結(jié)石 D．急性梗阻性化膿性膽管炎 E．膽囊結(jié)石嵌頓 10．有關(guān)膽道蛔蟲癥的臨床表現(xiàn)，錯誤的是 A．嘔吐蛔蟲史 B．疼痛呈間歇性發(fā)作 C．伴惡心、嘔吐 D．發(fā)病 12～ 24小時前出現(xiàn)較明顯黃疸 E．嚴重時可出現(xiàn)急性膽管炎 11．黃疸病人合并腫大而無觸痛的膽囊時，最可能是 A．急性膽囊炎 B．慢性膽囊炎、膽囊積水 C．膽囊頸部結(jié)石嵌頓 D．中下段膽管癌 E．膽總管下段結(jié)石 12．以夏科 (Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是 A．急性憩室炎 B．急性出血性胰腺炎 C．急性膽管炎 D．急性膽囊炎 E．先天性膽管擴張癥 13．引起急性膽囊炎的常見病因是 A．膽道蛔蟲進入膽囊 B．膽囊息肉繼發(fā)感染 C．膽囊結(jié)石堵塞膽囊管 D．胰腺炎致胰液反流 E．膽總管下端梗阻 14．有關(guān)膽道蛔蟲癥的臨床表現(xiàn)，錯誤的是 A．嘔吐蛔蟲史 B．疼痛呈間歇性發(fā)作 C．伴惡心、嘔吐 D．發(fā)病前 12～ 24小時出現(xiàn)較明顯黃疸 E．嚴重時可出現(xiàn)急性膽管炎 15．女性， 50歲黃疸病人， B超檢查顯示肝內(nèi)膽管直徑約 1cm，應(yīng)進一步選擇的檢查是 A．靜脈膽道造影 B．核素掃描 C．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 D．十二指腸低張造影 E．腹腔動脈造影 16．女， 11歲，半天來突發(fā)右上腹鉆頂樣劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，間歇期完全緩解，腹軟，無局限壓痛，最可能診斷為 A．急性胃炎 B．急性膽囊炎 C．膽道蛔蟲癥 D．急性肝膿腫 E．急性胰腺炎 17．女性， 40歲，右上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐 3小時來院急診。 ② ERCP僅對下段膽管癌診斷有幫助，或術(shù)前放置內(nèi)支架引流用。 肝臟腫大 肋緣下可觸及肝臟。多發(fā)性肝膿腫是嚴重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在 6小時內(nèi)。不具備典型五聯(lián)征者，體溫持續(xù)在 39℃ 以上，脈搏＞ 120次／分，白細胞＞ 20 109／ L，血小板降低時，即應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC）。需注意：?拔掉 T管前應(yīng)常規(guī)行 T管造影。常用的是膽道空腸 RouxenY吻合口，無論膽囊有無病變，必須同時切除膽囊。 實驗室檢查 白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和 /或堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。 如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，對高?；颊撸蚓植垦装Y水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，在急診情況下應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流，3個月病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。 實驗室檢查 85%的患者有輕度的白細胞升高（ 12～ 15 109/l）。 三 急性膽囊炎 急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學性和（或）細菌性炎癥?？诜懩以煊帮@示為膽囊內(nèi)充填缺損，對診斷和了解膽囊功能有幫助， CT、 MRI也可顯示膽囊結(jié)石，價格昂貴，不做常規(guī)。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。 二、 膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標志。 膽囊 為囊性器官，呈梨型，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。 14．膽道蛔蟲癥典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛，緩解時宛如正常人。 8．膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無明顯癥狀。肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。 6． PTC可了解膽管病變部位。 12．經(jīng)非手術(shù)治療無效，考慮有膽囊穿孔、腹膜炎，老年人病情較重者應(yīng)急診手術(shù)。 膽總管 長約 7～ 9cm，直徑 ～ 。膽囊起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞，稱 Heister瓣。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約肌）。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。 （二）診斷 病史：反復發(fā)作的膽絞痛。②手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石，蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒，有條件者應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道造影，以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽性。 疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀，如病變發(fā)展，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加重，幾乎每個急性發(fā)作患者都有疼痛，如無疼痛可基本排除該病。 （