【正文】 周新贊燒傷嚴(yán)重，熊喜君面部上半身部分燒傷，現(xiàn)已住院救治。 變電運行專業(yè)安全風(fēng)險辯識防范手冊 6 4）、重申必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)“五防”裝置使用的各項規(guī)程和有關(guān)處理規(guī)定，由運行部組織每站運行職工進(jìn)行學(xué)習(xí)，并組織一次相關(guān)規(guī)程的考試。 4）、西郊集控站現(xiàn)場安全管理松懈，集控站領(lǐng)導(dǎo)安全意識淡漠，安全制度形同虛設(shè)。 事故原因： 1）、當(dāng)值操作人員不嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作規(guī)定，單人、跳步操作。擔(dān)任該項操作的監(jiān)護(hù)人是吳皓，操作人是朱文良，于 5： 00 調(diào)度許可開始操作。在完成兩根邊導(dǎo)線施放任務(wù)后， 10： 50 分左右，開始施放中間兩根導(dǎo)線（ B相和零線導(dǎo)線）。其中 35KV 神東線路側(cè) 4961 刀閘帶電。 嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備驗收制度，工作終結(jié)前認(rèn)真檢查設(shè)備狀況，發(fā)現(xiàn)問題按照規(guī)程規(guī)定及時消除。 此次事故發(fā)生在安全大檢查活動開展之后不久，暴露出我局安全大檢查活動中仍存在漏洞 和死角。當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸無問題后，立即送縣醫(yī)院急救，后轉(zhuǎn)院積水潭繼續(xù)救治。把刀閘合好后（用閘桿將2142刀閘捅到位）繼續(xù)操作。當(dāng)值值班員向調(diào)度申請恢復(fù) 10 仟伏供電。 如：對接線不熟悉、設(shè)備不了解、未三核對、未按步驟操作等。同時核對圖紙，仔細(xì)排查被試保護(hù)屏、端子箱與其他裝置的連接線（交流電壓回路、交流電流回路、聯(lián)跳回路、失靈啟動回路、遠(yuǎn)跳啟動回路、閉鎖回路、開入開出回路、切換回路），特別注意在對應(yīng)設(shè)備上從兩側(cè)分別解除交流電壓回路、聯(lián)跳回路、失靈啟動回路、遠(yuǎn)跳啟動回路、重要的閉鎖回路、開入開出回路、切換回路。 如：花屏，打印機故障或打印模糊， 按鍵、撥輪開關(guān) 卡澀等。 調(diào)度命令與定值單編號不一致，造成誤整定 。 如：漏投同期裝 置等。 操作前檢查并三核對 ， 操作中監(jiān)視 依據(jù)正確的操作票逐項操作打勾；操作結(jié)束后全面檢查，確認(rèn)無遺漏項目。 懸掛接地線未按程序進(jìn)行，造成帶電掛接地線。 如：未按規(guī)定加鎖、擅自操作，驗收操作時 未核對設(shè)備等。解鎖工具（鑰匙）使用后應(yīng)及時封存； 對解鎖工具（鑰匙）應(yīng)制定有效的管理制度。 操作錄音 倒閘操作全過程沒有進(jìn)行錄音 ,錄音內(nèi)容沒有按照要求留存待查，易造成事故調(diào)查缺乏依據(jù)。 如：操作任務(wù)不清、漏項、錯項等。 定期考問、操作前 現(xiàn)場考問 防誤裝置的管理應(yīng)納入站現(xiàn)場規(guī)程，明確技術(shù)要求、運行巡視內(nèi)容，并定期維護(hù)； 防誤裝置的管理規(guī)定和實施細(xì)則應(yīng)納入站現(xiàn)場規(guī)程； 新上崗的運行的人員應(yīng)進(jìn)行使用防誤裝置的培訓(xùn)。 設(shè)備新建、更換投運前驗證所有功能 審核一次設(shè)備防誤裝置邏輯滿足現(xiàn)場要求。 變電案例 6 防誤閉鎖裝置覆蓋面 不 全 ，造成誤操作。 如： 有 積 雪、 結(jié) 冰 （霜） 或油污等 。 變電案例 46 驗收設(shè)備進(jìn)行工作時，人員與帶電部位距離保持不夠 ,造成人員觸電。 如： 變壓器頂蓋 有 油污 、鞋底有 油污等。 變電案例 59 上 、 下梯子 防護(hù)措施不當(dāng)造成墜落。 如：未正確使用雙保險安全帶，手未扶構(gòu)件或手扶的構(gòu)件不牢固，踩點不正確或踏空等。 作業(yè)前檢查 作業(yè)人員使用絕緣或采取絕緣包扎措施的 工具； 工作中應(yīng)站在干燥的絕緣物上進(jìn)行，并戴手套和安全帽，穿工裝。 變電案例 38 直流低壓觸 電 直流回路帶 電作業(yè)或故障查找，造成人身 觸電。 如：站立位置不當(dāng)、操作用力過猛、瓷瓶開裂或安裝不牢固等。 如：接地線碰到有電設(shè)備，操作人站著的梯子傾斜，操作人與帶電部位距離不足或操作人翻越設(shè)備構(gòu)架等。 如：裝地線前不驗電、放電等。 巡視人員在故障巡視前檢查 巡視高壓設(shè)備時與 接地點要保持室外不小于 8m、室內(nèi)不小于 4m 的安全距離。 變電運行專業(yè)安全風(fēng)險辯識防范手冊 8 序號 辯識項目 辯 識 內(nèi) 容 辯 識 要 點 典 型 控 制 措 施 典型案例 霧天發(fā)生突發(fā)性污閃接地，巡視人員與設(shè)備的安全距離不足，造成觸電傷害。 如：清掃設(shè)備灰塵、油跡等工作時，移開或越過遮欄等。解鎖工具（鑰匙）使用后應(yīng)及時封存； 機械鎖要一把鑰匙開一把鎖，鑰 匙要編號并妥善保管； 對解鎖工具（鑰匙）應(yīng)制定有效的管理制度。 在下列三種情況下必須加掛機械鎖： 未裝防誤閉鎖裝置或閉鎖裝置失靈的刀閘手柄和網(wǎng)門； 當(dāng)電氣設(shè)備處于冷備用時，網(wǎng)門閉鎖失去作用時的有電 間隔 網(wǎng)門； 設(shè)備檢修 時， 回路中的各來電側(cè)刀閘操作手柄和電動操作刀閘機構(gòu)箱的箱門。 日常巡視檢查、新設(shè)備投運前檢查及設(shè)備檢修驗收時 室內(nèi)母線分段部分、母線交叉部分及部分停電檢修易誤碰有電設(shè)備的，應(yīng)設(shè)有明顯標(biāo)志的永久性隔離擋板（護(hù)網(wǎng)）； 發(fā)現(xiàn)隔離措施不規(guī)范應(yīng)及時進(jìn)行整改。 如：調(diào)度未下達(dá)、現(xiàn)場無編號或未安裝。 [] 操作人員作業(yè)前觀察 操作現(xiàn)場應(yīng)具有操作平臺，平臺面應(yīng)具備防滑跌條件 現(xiàn)場有清晰的巡視路線標(biāo)志，操作行走路線中的臺階具有清晰的防塌空線 操作現(xiàn)場電纜溝蓋板齊全，如不完整時，應(yīng)設(shè)立警示標(biāo)志 操作中，操作人應(yīng)在監(jiān)護(hù)人的帶領(lǐng)下，按路線正確行走 變電運行專業(yè)安全風(fēng)險辯識防范手冊 5 序號 辯識項目 辯 識 內(nèi) 容 辯 識 要 點 典 型 控 制 措 施 典型案例 作業(yè)場所 作業(yè)場所的 工作條件 設(shè)備的編號、銘牌是否規(guī)范齊全、清晰醒目。 [] 定置管理、秩序井然 現(xiàn)場所需操作工具在操作前應(yīng)整齊擺放在實際操作位置 操作現(xiàn)場秩序井然，不得有追逐、打鬧、大聲喧嘩等干擾工作的行為 作業(yè)指導(dǎo)書 執(zhí)行 現(xiàn)場工作是否按照作業(yè)指導(dǎo)書流程嚴(yán)格執(zhí)行，各種過程紀(jì)錄及時完整。[] 現(xiàn)場勞動組織應(yīng)科學(xué)合理 值班負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)操作任務(wù)情況合理安排現(xiàn)場操作人員 計劃操作時間應(yīng)滿足正常工作的需要，操作計劃時間能夠滿足操作需要 不存在趕進(jìn)度草率操作的情況 對需多處操作的操作隊還應(yīng)根據(jù)操作任務(wù)提前準(zhǔn)備操作所需車輛 大型、復(fù)雜操作，時間跨度長，應(yīng)準(zhǔn)備好操作人員的休息場所 2 現(xiàn)場安全管理 精神狀態(tài) 現(xiàn)場作業(yè)人員現(xiàn)場工作精神狀態(tài)是否良好，適應(yīng)現(xiàn)場工作要求。 變電運行專業(yè)安全風(fēng)險辯識防范手冊 1 序號 辯識項目 辯 識 內(nèi) 容 辯 識 要 點 典 型 控 制 措 施 典型案例 1 作業(yè)組織 作業(yè)安全策劃 對于現(xiàn)場情況不了解、危險因素多、環(huán)境復(fù)雜等工作是否進(jìn)行現(xiàn)場勘察，如需采取特殊施工方法、特殊安全措施的，應(yīng)履行批準(zhǔn)手續(xù)。 [] 精神狀態(tài)良好 操作前人員應(yīng)進(jìn)行充足的休息，保證精神狀態(tài)良好 監(jiān)護(hù)、操作過程中不得有隨意接電話等影響注意力行為 操作監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)操作人員精神不振或注意力不集中時，應(yīng)及時詢問、提醒，必要時按照操作中途換人的相關(guān)規(guī)定履行換人操作 身體狀態(tài) 現(xiàn)場作業(yè)人員身體狀態(tài)是否良好、是否能夠承受相當(dāng)?shù)膭趧迂?fù)荷。 [] 嚴(yán)格執(zhí)行、紀(jì)錄及時 嚴(yán)格按照作業(yè)指導(dǎo)書的流程進(jìn)行操作 危險點控制措施得到落實 作業(yè)指導(dǎo)書中各項紀(jì)錄應(yīng)及時完整 作業(yè)指導(dǎo)書是否適應(yīng)現(xiàn)場，進(jìn)行準(zhǔn)確評價、及時修訂、持續(xù)改進(jìn)。 [] 生產(chǎn)場所各類固定的安全標(biāo)志配備是否規(guī)范齊全、清晰醒目，是否符合規(guī)定。 日常巡視檢查、待用間隔接入前檢查 待用間隔（母線連接排、引線已接上母線的備用間隔）應(yīng)有名稱、編號，并列入 調(diào)度管轄范圍。 變電案例 5 防誤裝置管理 室內(nèi) 高壓設(shè)備 防誤操作閉鎖裝置不完善造成 誤入帶電設(shè)備 觸電。 機械鎖要一把鑰匙開一把鎖，鑰匙要編號并妥善保管。 變電案例 6 變電案例 8 變電案例 9 變電運行專業(yè)安全風(fēng)險辯識防范手冊 7 序號 辯識項目 辯 識 內(nèi) 容 辯 識 要 點 典 型 控 制 措 施 典型案例 誤碰帶電設(shè) 備 搬運較長物件 在變電站內(nèi)人工搬運較大較長物件不規(guī)范 造成觸電。 現(xiàn)場監(jiān)視 巡視高壓設(shè)備時必須兩人同時進(jìn)行； 在巡視高壓設(shè)備時不得進(jìn)行其他工作，不得移開或越過遮欄，不得攀登設(shè)備構(gòu)架； 若需移開或越過遮欄時，必須有監(jiān)護(hù)人在場，并與設(shè)備保持不小于、 、 、 、 的安全距離。 如：靠近設(shè)備、未穿絕緣靴、接觸設(shè)備外殼未戴絕緣手套等。進(jìn)入上述范圍必須穿絕緣靴；接觸設(shè)備外殼必須戴絕緣手套； 查找電流互感器二次開路等故障點時，應(yīng)穿絕緣靴或站在絕緣墊上，并使用絕緣的工具； 處理故障時，必須將故障設(shè)備停電；如果需要臨時處理，必須使用絕緣工具。 操作人操作中檢查操作票、操作步驟，監(jiān)護(hù)人全過程監(jiān)視 驗電時，應(yīng)按照順序進(jìn)行并使用相應(yīng)電壓等級的驗電器； 合接地閘刀（或裝設(shè)接地線）前，應(yīng)使用驗電器并保持足夠的安全距離在有電設(shè)備上驗電，確認(rèn)驗電器良好后，再對停電設(shè)備驗電； 在對電纜和電容器合地刀前要進(jìn)行逐一驗電、放電； 裝設(shè)接地線必須先接接地端，后接導(dǎo)線端， 嚴(yán)禁使用纏繞等方法接地； 操作前要認(rèn)真進(jìn)行三核對；監(jiān)護(hù)人應(yīng)親自攜帶閉鎖鑰匙；并在核對設(shè)備正確后交給操作人； 嚴(yán)禁跳步操作； 操作設(shè)備應(yīng)使用絕緣手套等絕緣防護(hù)用品； 當(dāng)操作過程中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作，并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人匯報，弄清楚后，再行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票，改變操作順序，不允許解除閉鎖裝置。 監(jiān)護(hù)人全過程監(jiān)視 裝拆接地線時，接地線夾在絕緣桿上必須牢固可靠，絕緣桿嚴(yán)禁隨意擺動； 操作人使用梯子進(jìn)行時，梯子應(yīng)充分滿足操作人裝拆地線的需要，嚴(yán)禁人體與梯子的距離、角度不符合要求； 裝、拆地線時嚴(yán)禁攀爬設(shè)備構(gòu)架； 操作人戴好絕緣手套，并加強監(jiān)護(hù)。 日常檢查，操作人操作中檢查，監(jiān)護(hù)人全過程監(jiān)視 操作人、監(jiān)護(hù)人應(yīng)戴好安全帽； 操作前應(yīng)認(rèn)真檢查閘刀瓷柱根部是否有裂紋，如有應(yīng)立即停止操作； 操作人、監(jiān)護(hù)人操作前應(yīng)選好位置，監(jiān)護(hù)人要站在閘刀瓷柱外側(cè)，不要站在閘刀瓷柱下面，操作用力要適當(dāng)。 如：未使用絕緣工具，未戴手套等。 變電案例 44 作業(yè)人員擅自擴大作業(yè)范圍，誤入（碰）帶電設(shè)備造成觸電傷害。 移位前檢查及全過程監(jiān)視 人員在 移 位時，手扶牢固 的 構(gòu)件，且不得失去后備保護(hù)繩的保護(hù) ； 作業(yè)人員應(yīng)穿工作鞋 ，腳應(yīng)踩 在周圍無障礙物的構(gòu)件上，腳掌中部踩穩(wěn)后方可移位； 工作中加強監(jiān)護(hù)，隨時提醒。 如： 無人扶梯 、未 穿工作鞋 、 腳 未 踩穩(wěn)，手 未 抓牢 ，面部朝向不正確等。 上變壓器頂蓋前檢查 穿工作鞋，登變壓器前清除鞋底油污 ； 清除變壓器頂蓋油污 ； 在變壓器頂蓋 上 工作， 必要時 應(yīng)系掛安全帶。 如 ：貼示溫蠟片等。 巡視 時 、操作與維護(hù) 前，檢修工作間斷及結(jié)束后檢查 運行 巡視、操作與維護(hù) 人員應(yīng)穿工作鞋； 應(yīng)及時清除 高層平臺、通 道等 積 雪、 結(jié) 冰 （霜）、油污 并采取防滑措施 ； 每日收工 及 全部工作完畢后，工作班應(yīng)清掃、整理現(xiàn)場 ， 清除 油污 。 如： 閉鎖 有 漏點 ，沒 加 掛機械 鎖 等。 計算機監(jiān)控系統(tǒng)中 沒 有防誤閉鎖功能或功能不完善，造成誤操作。 變電案例 8 變電案例 68 變電案例 71 調(diào)度值班員、操作人和監(jiān)護(hù)人資質(zhì)不具備要求，人員技術(shù)不滿足要求 ，造成誤操作 。 調(diào)度人員發(fā)令前、值班人員接受時核對 根據(jù)檢修申請單，擬寫調(diào)度指令票，并審核正確； 調(diào)度人員發(fā)令前、值班人員接受時核對 調(diào)度指令票正確。 操作過程中檢查錄音筆完好 操作電話具備錄音功能； 操作過程中配置錄音筆等設(shè)備； 管理人員對錄音內(nèi)容定期檢查、統(tǒng)計、考核。 變電案例 6 變電 案例 8 變電案例 67 變電案例 68 變電案例 69 變電案例 71 變電案例 73 變電案例 74 變電案例 77 現(xiàn)場操作 誤入間隔 倒閘操作沒有按照順序逐項操作，未進(jìn)行三核對或現(xiàn)場設(shè)備沒有明顯標(biāo)志，造成誤操作。 現(xiàn)場檢查、操作前檢查并三核對 檢修、驗收或試驗工作中，需分合閘刀或接地開關(guān)的，應(yīng)得到運行值班員的許可和監(jiān)護(hù)； 操作前認(rèn)真執(zhí)行三核對制度； 電氣設(shè)備雙重編號牌應(yīng)齊全。 如：未驗電、驗電后未立即掛接地線等。 流變二次端子未與一次設(shè)備方式對應(yīng)投切，造成誤操作。 操作前檢查并三核對 ， 操作中監(jiān)視 聯(lián)絡(luò)開關(guān)合閘前檢查同期開關(guān)在合閘位置。 如：定值單編號下令、執(zhí)行錯誤等。 調(diào)整前檢查、調(diào)整中監(jiān)視 整定前注意對保護(hù)裝置 顯示屏 、 按鍵、撥輪開關(guān) 進(jìn)行檢查； 核對打印定值清單所顯示的定值