【正文】 周新贊燒傷嚴重，熊喜君面部上半身部分燒傷，現(xiàn)已住院救治。 變電運行專業(yè)安全風險辯識防范手冊 6 4）、重申必須嚴格執(zhí)行有關“五防”裝置使用的各項規(guī)程和有關處理規(guī)定，由運行部組織每站運行職工進行學習，并組織一次相關規(guī)程的考試。 4）、西郊集控站現(xiàn)場安全管理松懈，集控站領導安全意識淡漠，安全制度形同虛設。 事故原因： 1）、當值操作人員不嚴格執(zhí)行倒閘操作規(guī)定，單人、跳步操作。擔任該項操作的監(jiān)護人是吳皓，操作人是朱文良，于 5： 00 調度許可開始操作。在完成兩根邊導線施放任務后， 10： 50 分左右，開始施放中間兩根導線（ B相和零線導線）。其中 35KV 神東線路側 4961 刀閘帶電。 嚴格執(zhí)行設備驗收制度，工作終結前認真檢查設備狀況，發(fā)現(xiàn)問題按照規(guī)程規(guī)定及時消除。 此次事故發(fā)生在安全大檢查活動開展之后不久，暴露出我局安全大檢查活動中仍存在漏洞 和死角。當發(fā)現(xiàn)呼吸無問題后，立即送縣醫(yī)院急救，后轉院積水潭繼續(xù)救治。把刀閘合好后（用閘桿將2142刀閘捅到位）繼續(xù)操作。當值值班員向調度申請恢復 10 仟伏供電。 如：對接線不熟悉、設備不了解、未三核對、未按步驟操作等。同時核對圖紙，仔細排查被試保護屏、端子箱與其他裝置的連接線（交流電壓回路、交流電流回路、聯(lián)跳回路、失靈啟動回路、遠跳啟動回路、閉鎖回路、開入開出回路、切換回路），特別注意在對應設備上從兩側分別解除交流電壓回路、聯(lián)跳回路、失靈啟動回路、遠跳啟動回路、重要的閉鎖回路、開入開出回路、切換回路。 如：花屏，打印機故障或打印模糊， 按鍵、撥輪開關 卡澀等。 調度命令與定值單編號不一致，造成誤整定 。 如：漏投同期裝 置等。 操作前檢查并三核對 ， 操作中監(jiān)視 依據正確的操作票逐項操作打勾；操作結束后全面檢查，確認無遺漏項目。 懸掛接地線未按程序進行，造成帶電掛接地線。 如：未按規(guī)定加鎖、擅自操作，驗收操作時 未核對設備等。解鎖工具（鑰匙）使用后應及時封存； 對解鎖工具（鑰匙）應制定有效的管理制度。 操作錄音 倒閘操作全過程沒有進行錄音 ,錄音內容沒有按照要求留存待查，易造成事故調查缺乏依據。 如：操作任務不清、漏項、錯項等。 定期考問、操作前 現(xiàn)場考問 防誤裝置的管理應納入站現(xiàn)場規(guī)程，明確技術要求、運行巡視內容，并定期維護； 防誤裝置的管理規(guī)定和實施細則應納入站現(xiàn)場規(guī)程； 新上崗的運行的人員應進行使用防誤裝置的培訓。 設備新建、更換投運前驗證所有功能 審核一次設備防誤裝置邏輯滿足現(xiàn)場要求。 變電案例 6 防誤閉鎖裝置覆蓋面 不 全 ，造成誤操作。 如： 有 積 雪、 結 冰 （霜） 或油污等 。 變電案例 46 驗收設備進行工作時，人員與帶電部位距離保持不夠 ,造成人員觸電。 如： 變壓器頂蓋 有 油污 、鞋底有 油污等。 變電案例 59 上 、 下梯子 防護措施不當造成墜落。 如：未正確使用雙保險安全帶，手未扶構件或手扶的構件不牢固，踩點不正確或踏空等。 作業(yè)前檢查 作業(yè)人員使用絕緣或采取絕緣包扎措施的 工具； 工作中應站在干燥的絕緣物上進行，并戴手套和安全帽，穿工裝。 變電案例 38 直流低壓觸 電 直流回路帶 電作業(yè)或故障查找，造成人身 觸電。 如：站立位置不當、操作用力過猛、瓷瓶開裂或安裝不牢固等。 如：接地線碰到有電設備，操作人站著的梯子傾斜，操作人與帶電部位距離不足或操作人翻越設備構架等。 如：裝地線前不驗電、放電等。 巡視人員在故障巡視前檢查 巡視高壓設備時與 接地點要保持室外不小于 8m、室內不小于 4m 的安全距離。 變電運行專業(yè)安全風險辯識防范手冊 8 序號 辯識項目 辯 識 內 容 辯 識 要 點 典 型 控 制 措 施 典型案例 霧天發(fā)生突發(fā)性污閃接地，巡視人員與設備的安全距離不足，造成觸電傷害。 如：清掃設備灰塵、油跡等工作時，移開或越過遮欄等。解鎖工具（鑰匙）使用后應及時封存； 機械鎖要一把鑰匙開一把鎖，鑰 匙要編號并妥善保管； 對解鎖工具（鑰匙）應制定有效的管理制度。 在下列三種情況下必須加掛機械鎖： 未裝防誤閉鎖裝置或閉鎖裝置失靈的刀閘手柄和網門； 當電氣設備處于冷備用時，網門閉鎖失去作用時的有電 間隔 網門； 設備檢修 時， 回路中的各來電側刀閘操作手柄和電動操作刀閘機構箱的箱門。 日常巡視檢查、新設備投運前檢查及設備檢修驗收時 室內母線分段部分、母線交叉部分及部分停電檢修易誤碰有電設備的，應設有明顯標志的永久性隔離擋板（護網）； 發(fā)現(xiàn)隔離措施不規(guī)范應及時進行整改。 如：調度未下達、現(xiàn)場無編號或未安裝。 [] 操作人員作業(yè)前觀察 操作現(xiàn)場應具有操作平臺，平臺面應具備防滑跌條件 現(xiàn)場有清晰的巡視路線標志，操作行走路線中的臺階具有清晰的防塌空線 操作現(xiàn)場電纜溝蓋板齊全，如不完整時，應設立警示標志 操作中，操作人應在監(jiān)護人的帶領下，按路線正確行走 變電運行專業(yè)安全風險辯識防范手冊 5 序號 辯識項目 辯 識 內 容 辯 識 要 點 典 型 控 制 措 施 典型案例 作業(yè)場所 作業(yè)場所的 工作條件 設備的編號、銘牌是否規(guī)范齊全、清晰醒目。 [] 定置管理、秩序井然 現(xiàn)場所需操作工具在操作前應整齊擺放在實際操作位置 操作現(xiàn)場秩序井然，不得有追逐、打鬧、大聲喧嘩等干擾工作的行為 作業(yè)指導書 執(zhí)行 現(xiàn)場工作是否按照作業(yè)指導書流程嚴格執(zhí)行，各種過程紀錄及時完整。[] 現(xiàn)場勞動組織應科學合理 值班負責人應根據操作任務情況合理安排現(xiàn)場操作人員 計劃操作時間應滿足正常工作的需要，操作計劃時間能夠滿足操作需要 不存在趕進度草率操作的情況 對需多處操作的操作隊還應根據操作任務提前準備操作所需車輛 大型、復雜操作，時間跨度長，應準備好操作人員的休息場所 2 現(xiàn)場安全管理 精神狀態(tài) 現(xiàn)場作業(yè)人員現(xiàn)場工作精神狀態(tài)是否良好，適應現(xiàn)場工作要求。 變電運行專業(yè)安全風險辯識防范手冊 1 序號 辯識項目 辯 識 內 容 辯 識 要 點 典 型 控 制 措 施 典型案例 1 作業(yè)組織 作業(yè)安全策劃 對于現(xiàn)場情況不了解、危險因素多、環(huán)境復雜等工作是否進行現(xiàn)場勘察，如需采取特殊施工方法、特殊安全措施的，應履行批準手續(xù)。 [] 精神狀態(tài)良好 操作前人員應進行充足的休息，保證精神狀態(tài)良好 監(jiān)護、操作過程中不得有隨意接電話等影響注意力行為 操作監(jiān)護人發(fā)現(xiàn)操作人員精神不振或注意力不集中時，應及時詢問、提醒，必要時按照操作中途換人的相關規(guī)定履行換人操作 身體狀態(tài) 現(xiàn)場作業(yè)人員身體狀態(tài)是否良好、是否能夠承受相當?shù)膭趧迂摵伞?[] 嚴格執(zhí)行、紀錄及時 嚴格按照作業(yè)指導書的流程進行操作 危險點控制措施得到落實 作業(yè)指導書中各項紀錄應及時完整 作業(yè)指導書是否適應現(xiàn)場，進行準確評價、及時修訂、持續(xù)改進。 [] 生產場所各類固定的安全標志配備是否規(guī)范齊全、清晰醒目，是否符合規(guī)定。 日常巡視檢查、待用間隔接入前檢查 待用間隔（母線連接排、引線已接上母線的備用間隔）應有名稱、編號，并列入 調度管轄范圍。 變電案例 5 防誤裝置管理 室內 高壓設備 防誤操作閉鎖裝置不完善造成 誤入帶電設備 觸電。 機械鎖要一把鑰匙開一把鎖，鑰匙要編號并妥善保管。 變電案例 6 變電案例 8 變電案例 9 變電運行專業(yè)安全風險辯識防范手冊 7 序號 辯識項目 辯 識 內 容 辯 識 要 點 典 型 控 制 措 施 典型案例 誤碰帶電設 備 搬運較長物件 在變電站內人工搬運較大較長物件不規(guī)范 造成觸電。 現(xiàn)場監(jiān)視 巡視高壓設備時必須兩人同時進行； 在巡視高壓設備時不得進行其他工作，不得移開或越過遮欄，不得攀登設備構架； 若需移開或越過遮欄時，必須有監(jiān)護人在場，并與設備保持不小于、 、 、 、 的安全距離。 如：靠近設備、未穿絕緣靴、接觸設備外殼未戴絕緣手套等。進入上述范圍必須穿絕緣靴；接觸設備外殼必須戴絕緣手套； 查找電流互感器二次開路等故障點時，應穿絕緣靴或站在絕緣墊上，并使用絕緣的工具； 處理故障時，必須將故障設備停電；如果需要臨時處理，必須使用絕緣工具。 操作人操作中檢查操作票、操作步驟，監(jiān)護人全過程監(jiān)視 驗電時，應按照順序進行并使用相應電壓等級的驗電器； 合接地閘刀（或裝設接地線）前，應使用驗電器并保持足夠的安全距離在有電設備上驗電，確認驗電器良好后，再對停電設備驗電； 在對電纜和電容器合地刀前要進行逐一驗電、放電； 裝設接地線必須先接接地端，后接導線端， 嚴禁使用纏繞等方法接地； 操作前要認真進行三核對；監(jiān)護人應親自攜帶閉鎖鑰匙；并在核對設備正確后交給操作人； 嚴禁跳步操作； 操作設備應使用絕緣手套等絕緣防護用品； 當操作過程中發(fā)生疑問時，應立即停止操作，并向值班調度員或值班負責人匯報，弄清楚后，再行操作，不準擅自更改操作票，改變操作順序，不允許解除閉鎖裝置。 監(jiān)護人全過程監(jiān)視 裝拆接地線時，接地線夾在絕緣桿上必須牢固可靠，絕緣桿嚴禁隨意擺動； 操作人使用梯子進行時，梯子應充分滿足操作人裝拆地線的需要，嚴禁人體與梯子的距離、角度不符合要求； 裝、拆地線時嚴禁攀爬設備構架； 操作人戴好絕緣手套，并加強監(jiān)護。 日常檢查，操作人操作中檢查，監(jiān)護人全過程監(jiān)視 操作人、監(jiān)護人應戴好安全帽； 操作前應認真檢查閘刀瓷柱根部是否有裂紋，如有應立即停止操作； 操作人、監(jiān)護人操作前應選好位置，監(jiān)護人要站在閘刀瓷柱外側，不要站在閘刀瓷柱下面，操作用力要適當。 如：未使用絕緣工具，未戴手套等。 變電案例 44 作業(yè)人員擅自擴大作業(yè)范圍，誤入（碰）帶電設備造成觸電傷害。 移位前檢查及全過程監(jiān)視 人員在 移 位時，手扶牢固 的 構件，且不得失去后備保護繩的保護 ； 作業(yè)人員應穿工作鞋 ，腳應踩 在周圍無障礙物的構件上，腳掌中部踩穩(wěn)后方可移位； 工作中加強監(jiān)護，隨時提醒。 如： 無人扶梯 、未 穿工作鞋 、 腳 未 踩穩(wěn)，手 未 抓牢 ，面部朝向不正確等。 上變壓器頂蓋前檢查 穿工作鞋，登變壓器前清除鞋底油污 ； 清除變壓器頂蓋油污 ； 在變壓器頂蓋 上 工作， 必要時 應系掛安全帶。 如 ：貼示溫蠟片等。 巡視 時 、操作與維護 前，檢修工作間斷及結束后檢查 運行 巡視、操作與維護 人員應穿工作鞋； 應及時清除 高層平臺、通 道等 積 雪、 結 冰 （霜）、油污 并采取防滑措施 ； 每日收工 及 全部工作完畢后，工作班應清掃、整理現(xiàn)場 ， 清除 油污 。 如： 閉鎖 有 漏點 ，沒 加 掛機械 鎖 等。 計算機監(jiān)控系統(tǒng)中 沒 有防誤閉鎖功能或功能不完善，造成誤操作。 變電案例 8 變電案例 68 變電案例 71 調度值班員、操作人和監(jiān)護人資質不具備要求，人員技術不滿足要求 ，造成誤操作 。 調度人員發(fā)令前、值班人員接受時核對 根據檢修申請單，擬寫調度指令票，并審核正確； 調度人員發(fā)令前、值班人員接受時核對 調度指令票正確。 操作過程中檢查錄音筆完好 操作電話具備錄音功能； 操作過程中配置錄音筆等設備； 管理人員對錄音內容定期檢查、統(tǒng)計、考核。 變電案例 6 變電 案例 8 變電案例 67 變電案例 68 變電案例 69 變電案例 71 變電案例 73 變電案例 74 變電案例 77 現(xiàn)場操作 誤入間隔 倒閘操作沒有按照順序逐項操作，未進行三核對或現(xiàn)場設備沒有明顯標志，造成誤操作。 現(xiàn)場檢查、操作前檢查并三核對 檢修、驗收或試驗工作中，需分合閘刀或接地開關的，應得到運行值班員的許可和監(jiān)護； 操作前認真執(zhí)行三核對制度； 電氣設備雙重編號牌應齊全。 如：未驗電、驗電后未立即掛接地線等。 流變二次端子未與一次設備方式對應投切，造成誤操作。 操作前檢查并三核對 ， 操作中監(jiān)視 聯(lián)絡開關合閘前檢查同期開關在合閘位置。 如：定值單編號下令、執(zhí)行錯誤等。 調整前檢查、調整中監(jiān)視 整定前注意對保護裝置 顯示屏 、 按鍵、撥輪開關 進行檢查； 核對打印定值清單所顯示的定值