【正文】 注意所使用的內(nèi)固定物必須包裝完整，標識明確（進口內(nèi)植物必須有中文標識）。十、手術(shù)室應(yīng)合理安排醫(yī)、護、工人員工作，實行彈性工作制度，以滿足臨床手術(shù)需求。手術(shù)室及手術(shù)科室應(yīng)縮短連臺手術(shù)間的準備時間，確保連臺手術(shù)有序高校開展。二、手術(shù)室根據(jù)現(xiàn)有條件，相對固定手術(shù)科室的手術(shù)間，并劃分無菌手術(shù)間，急診手術(shù)間，感染手術(shù)間。物品歸還時，必須經(jīng)器械護士或夜班、節(jié)假日值班護士清點無誤后在借包本上登記。二在滿足手術(shù)需要的前提之下，對一次性耗材的請領(lǐng)，做好月計劃和周計劃，按計劃領(lǐng)取防止積壓、過期和浪費。二各種物品由專人負責統(tǒng)一領(lǐng)取、保管、報損。器械間護士按規(guī)定的借用日期負責收回。二器械分柜內(nèi)備用器械和日常器械周轉(zhuǎn)器械，各種器械分別建賬，增加和報廢器械均須登記，每半年清點一次，做到賬務(wù)相符。術(shù)中處理不當：如植入物型號準備不全，臨時調(diào)貨或不慎掉到地上重新消毒等。擇期手術(shù)所需設(shè)備提前2天送至供應(yīng)室滅菌，由供應(yīng)室人員做好各項監(jiān)測。廣泛去除毛發(fā)并無必要。如果出現(xiàn)故障時需關(guān)閉電源，利用手動，切忌強行拖拉。，每周徹底清洗回風口、天花板的回風紗窗。垂直層流式（Supplyairceilingforoperatingtheatre）高效過濾器裝在手術(shù)病床的正上方，氣流垂直吹送，回風口設(shè)在墻面的四角，確保手術(shù)臺潔凈度達標，一般多采用垂直層流式效果較好。層流手術(shù)室的空氣壓力根據(jù)其不同區(qū)域（如手術(shù)間、無菌準備間、刷手間、麻醉間和周圍干凈區(qū)域等）潔凈度不同要求而不同。需要較長時間手術(shù)應(yīng)在2h內(nèi)更換手套。巾鉗只能夾手術(shù)切口周圍的手術(shù)巾，不能在無菌單上夾持無菌物品。手術(shù)完畢，清理物品，盡量減少手術(shù)間物品存放量，使層流空氣無障礙。我院手術(shù)層流級別分別為（100）級、1萬級和10萬級（即Ⅰ級—特別潔凈手術(shù)室；Ⅱ級—標準潔凈手術(shù)室；Ⅲ級—般潔凈手術(shù)室）。醫(yī)務(wù)人員進入手術(shù)室將手術(shù)帽全部緊密遮蓋頭發(fā)，口罩完全緊密遮蓋口鼻。有配合醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行一切檢查治療的義務(wù)（遵守醫(yī)囑的義務(wù)）。告知內(nèi)容：病情、醫(yī)療護理措施、（包括有無替代方法等）、需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、并發(fā)癥、風險等。外科手消毒方法(1)沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min~6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。（2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。三十七、手衛(wèi)生規(guī)范管理制度１、洗手或手消毒指征：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。明確監(jiān)測指標各項臨床工作，制定品質(zhì)改善時可根據(jù)：高危險性、高密度性、高問題傾向性、高成本性等順序進行。參觀人員不可任意進入其它手術(shù)間和無菌儲物間。(3)重度感染手術(shù)：手術(shù)部位已經(jīng)發(fā)生感染。三十三、手術(shù)室無菌原則手術(shù)室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，除參加手術(shù)及有關(guān)工作人員外，其他人員不準入內(nèi)。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護士應(yīng)在手術(shù)護理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明。中度缺陷體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術(shù)時間30分鐘以上；手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準備不全，影響手術(shù)進行；手術(shù)標本保存不當、送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性。從鞋柜內(nèi)取出自己鞋在踏凳以外換鞋后離開。每個包內(nèi)放3M指示卡，該卡經(jīng)滅菌后均變?yōu)楹谏?，證明該包已經(jīng)滅菌，方可使用。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，盡量縮小污染范圍，術(shù)后進行嚴格消毒處理。①滅菌有效期為：7天②無菌包大?。?預(yù)真空式脈動真空壓力蒸汽滅菌包≤303050cm金屬包重量≤7kg。包裝上需有規(guī)范的標識（品名，廠家，廠址，批號，消毒標記，有效期，衛(wèi)生許可證）等。必要時與病房責任護士進行溝通。二十三、術(shù)后與手術(shù)醫(yī)生的溝通制度為了更好的開展工作，加強與臨床醫(yī)生的溝通,特制定該制度。3對急診搶救病人所攜帶進手術(shù)室的物品應(yīng)該在第三人見證的情況下交還親屬適用于見證告知。神志不清者應(yīng)當告知其授權(quán)家屬。禁止在手術(shù)間內(nèi)來回走動，每人只限在本手術(shù)間的參觀，不得進入其他手術(shù)間。手術(shù)醫(yī)生、護士和麻醉師要一起將病人抬上平車，等病人安全離開手術(shù)間后方可離開。拿取物品動作輕穩(wěn)，避免噪聲。、急診“危急值”報告及管理參照上述規(guī)定執(zhí)行。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。十二、加強各科室的溝通聯(lián)系，保證醫(yī)護監(jiān)督制度落實的措施更到位。（四）術(shù)后物品按照醫(yī)療廢物相關(guān)制度進行處置。如有不符應(yīng)追究原因直至符合后方能執(zhí)行。同時著重檢查手術(shù)部位標記的執(zhí)行情況，如有不符，應(yīng)與床位醫(yī)生及時核查，直至完全正確后才能將病人接至手術(shù)室。六、由N4級老師對手術(shù)護理記錄進行檢查，確保病例書寫的質(zhì)量。一、手術(shù)室質(zhì)量控制小組每周輪流抽查手術(shù)交接制度、手術(shù)核查制度、手術(shù)部位標記制度、術(shù)中清點制度、標本傳送制度、優(yōu)護制度的執(zhí)行落實情況并記錄。三、多重耐藥菌的手術(shù)盡量使用一次性敷料，術(shù)畢用黃色熟料袋裝好并標記明確。藥劑科質(zhì)量監(jiān)督員和組長：負責對特殊藥品的購用情況統(tǒng)計匯總，向科領(lǐng)導作出月報和季報；同時監(jiān)督特殊藥品的貯藏、養(yǎng)護、發(fā)放和處方的審核與調(diào)配。十四、麻醉藥品的消耗應(yīng)專人逐日作帳，專人定期檢查麻醉藥品使用及管理情況作出月報季報，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。十、禁止非法使用，儲存，轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)藥師認為要求合理的，應(yīng)當及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。根據(jù)其使人產(chǎn)生依賴性和危險性的程度，分為第一類和第二類。麻醉藥品應(yīng)專柜加鎖保管，基數(shù)固定，交接清楚，使用后保留安瓿，余液需兩人核對后棄去，并在使用登記本上雙簽名。十、手術(shù)物品清點制度凡體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、刀片、紗布、紗墊等須認真清點數(shù)目，如發(fā)現(xiàn)細小的金屬異物未找到，需經(jīng)透視機確定不在體腔后方可關(guān)閉。九、手術(shù)安全用藥制度二、嚴格執(zhí)行查對制度，對有疑問的遺囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。1防止止血帶使用不當（1）根據(jù)上、下肢體用不同寬窄的止血帶，設(shè)定不同的壓力、使用時間一般為一小時，到時間及時放松。（3）行感染手術(shù)時，嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)。（3）胸腹腔手術(shù)時應(yīng)使用顯影的紗布或大紗墊。（4）術(shù)中所需特殊儀器、如電凝、顯微鏡、電鉆等應(yīng)提前檢查，是否齊全，性能是否良好。做到以下十三防：防止接錯病人接病人時工人須按手術(shù)通知單核對病室、床號、姓名、年齡、住院號、手術(shù)名稱、X光片、手術(shù)間。醫(yī)生將標本送到標本間后洗手護士需再次核對。進入手術(shù)間實施麻醉前：查對病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，核對無誤后實施麻醉。手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用藍色記號筆對患者手術(shù)部位進行體表標識、標示（包括定側(cè)、定部位、定平面等），并與患者或家屬共同確認及核對。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)患者進手術(shù)間前，由病房護士填寫并檢查“腕帶”標識上患者血型、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，手術(shù)室護士核對有記錄，患者麻醉清醒回病房后，由病房護士核對有記錄。(3)手術(shù)過程中增減敷料、器械，洗手護士應(yīng)心中有數(shù)，與巡回護士共同清點并補充記錄。查對無菌包外3M指示帶、名稱、有效期、包裝者、等包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否完好、適用。手術(shù)包必須標明消毒日期或有效日期。手術(shù)室按時接手術(shù)病人，并帶好病歷，核對病人姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名稱及部位標記，防止差錯。麻醉藥與劇毒藥有明顯標志，加鎖專人保管，按醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對后方可使用。除特殊緊急情況，一律不傳私人電話。值班人員須在指定地點就餐。無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，避免交叉感染。病人要穿病員服入手術(shù)室。1手術(shù)采取的標本，應(yīng)由洗手護士核查并簽名，醫(yī)生填寫病檢單，應(yīng)同病理科嚴格交接手續(xù)，有專人負責送檢。術(shù)中用藥“三查對”：用藥前一查、給藥時與麻醉醫(yī)師二查、用藥后三查。(4)當家屬面取下假牙和貴重物品(戒指、項鏈、耳環(huán)等)，并交由家屬保管，隨患者帶入的敷料，應(yīng)在手術(shù)開始前清除出手術(shù)間。“腕帶”填寫的識別信息準確無誤，字跡工整，清晰可辨，必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時需經(jīng)二人核對。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術(shù)室。手術(shù)開始前，巡回護士、麻醉醫(yī)生、主刀手術(shù)醫(yī)生：再次查對病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，核對無誤后開始手術(shù)。病檢單與標本一同送到標本存放處，標本牌上的病人信息與病檢單上信息一致，洗手護士將所有信息登記在標本登記本上，簽全名，并做到：（1）病檢單、標本牌與登記本一致；（2）有標本就必須有病檢單，反之亦然；（3）標本必須掛牌，并注明姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、送檢組織名稱、件數(shù)、日期等。防止弄錯手術(shù)部位（1）病人接到手術(shù)間后，由巡回護士按手術(shù)通知單核對病人姓名、病室、床號、年齡、住院號、手術(shù)名稱、X光片、手術(shù)間。防止用錯藥（1）使用任何注射藥物前應(yīng)首先核對藥名，檢查藥品質(zhì)量、濃度、劑量和有效期。用花生米鉗子夾持好。防止弄錯或丟失標本（1）手術(shù)臺上取下的組織應(yīng)保存好，放入適當?shù)娜萜鲀?nèi)。（2）捆止血帶時應(yīng)松緊適當。三、凡需要接班護士執(zhí)行的醫(yī)囑，要做好交接班，交接清楚。把好四關(guān)。用后由醫(yī)生開專用處方領(lǐng)取并登記。三、購買麻醉藥品和第一類精神藥品要經(jīng)所在地市級人民政府衛(wèi)生行政部門批準，核定供應(yīng)級別后，發(fā)給“麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡”，到指定的麻醉藥品經(jīng)營單位購買。八、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。對麻醉藥品實行“專人負責，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專冊登記”的管理，進出逐筆記錄，處方、購銷使用材料和文件保存三年備查。作到帳物相符，若需報損或報廢處理，需經(jīng)當事人寫明情況，藥劑科主任簽字后交主管院長批準。藥劑科相關(guān)工作人員：負責特殊藥品的貯藏、養(yǎng)護、發(fā)放、和處方的審核與調(diào)配。醫(yī)護人員相對固定，設(shè)立雙巡回制度。四、污染物的處理：引流液、沖洗液等污染液體用2000mg/L含氯消毒液作用30—60min后倒入下水道。月末有質(zhì)量分析、評價、總結(jié)。十六、手術(shù)室非計劃再次手術(shù)報告制度非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素而手術(shù)或特殊診治造成嚴重并發(fā)癥必須再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素而由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需再次進行手術(shù)。二、病人接至手術(shù)室后，巡回護士與洗手護士再次核對無誤后才能將病人推至手術(shù)間。七、手術(shù)結(jié)束后，由手術(shù)醫(yī)生送檢病理標本、洗手護士核查，如有不符及時通知手術(shù)醫(yī)生直至準確無誤。十、在配合醫(yī)生手術(shù)及麻醉師觀察手術(shù)病人方面的措施：（一）熟練的手術(shù)配合，保證手術(shù)的順利進行。手術(shù)室每月對手術(shù)相關(guān)科室發(fā)放滿意度調(diào)查表，包括對手術(shù)室和相關(guān)科室的配合程度，手術(shù)室人員工作情況的調(diào)查。如果各臨床或醫(yī)技科室認為有必要報告其他危急結(jié)果的，按危急值報告執(zhí)行。、總結(jié)。手術(shù)開始后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)間大門，以保持手術(shù)間正壓狀態(tài)，防止空氣對流。一般及特殊感染手術(shù)，手術(shù)間各門上應(yīng)掛標記，所有醫(yī)護人員應(yīng)嚴格按照隔離技術(shù)要求實施手術(shù)，術(shù)后并進行消毒處理。嚴格控制每個手術(shù)間參觀人數(shù)，主管醫(yī)生和巡回護士有責任管理。對急診搶救病人神志不清者無親屬家屬在場搶救時應(yīng)當同時報告醫(yī)教科或院領(lǐng)導。二十二、術(shù)前訪視制度術(shù)前訪視是整個手術(shù)環(huán)節(jié)不可缺少的一部分。加強與臨床醫(yī)生的溝通，可更好的了解醫(yī)生的需求,盡可能的提供醫(yī)生所需要的手術(shù)環(huán)境。二十五、手術(shù)室實習生帶教制度帶教老師必須言傳身教，愛護學生。不得有包裝破損，過期及包裝上未注明消毒有效期或批號壓印不清，無法辨認的產(chǎn)品，近三月效期用物要有紅色三角形標記，近半年效期用物要有紅色圓形標記。敷料包重量≤5kg二十八、手術(shù)室消毒隔離制度手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其他手術(shù)間和無菌儲藏間。手術(shù)室所有消毒物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。注意：不得穿洗手衣離開手術(shù)室，包括到ICU。輕度缺陷手術(shù)病人因體位固定或擺放不當、保護不當、使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡；因護理不當，用熱水袋或電極造成輕度灼傷。并由手術(shù)醫(yī)師簽名。手術(shù)室內(nèi)保持肅靜，不可大聲說話，禁止帶私人通訊工具入內(nèi)。乙肝等血緣性傳染手術(shù)應(yīng)放在當日手術(shù)最后一臺。三十四、兒科醫(yī)師進入產(chǎn)房、手術(shù)室制度兒科醫(yī)師準時上班，交班時需了解有哪幾個待產(chǎn)婦、估計何時分娩、何時手術(shù)。建立各項指標的閾值三十六、儀器、器材管理制度醫(yī)療儀器、器械指定專人負責管理，定期檢查和維護，保持性能良好。（2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。醫(yī)務(wù)人員洗手方法：認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。外科手消毒應(yīng)遵循以下原則(1）先洗手，后消毒。(2)免沖洗手消毒方法：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，