【正文】 已形成尿道瘺者，可采用外科手術(shù)修復(fù)。 定期更換 導(dǎo)尿管和集尿袋，并行膀胱沖洗及使用抗生素以預(yù)防泌尿系感染。 用導(dǎo)尿管附帶的塑料導(dǎo)絲疏通引流腔，如仍不通暢，則需更換導(dǎo)尿管。還可使用超滑導(dǎo)尿管，減少尿垢沉積。 如病人二周后仍有尿潴留，可選用烏拉膽堿、酚芐明等。 對需要長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)定時夾管、開放，訓(xùn)練膀胱功能。 導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)換管重新正確插入。 如經(jīng)上述處理無效，應(yīng)及時建立靜脈通道，并立即通知醫(yī)生搶救。 當(dāng)尿路感染發(fā)生時，必須盡可能拔除導(dǎo)尿管，并根據(jù)病情采用合適抗菌藥物進行治療。 選擇粗細合適、質(zhì)地軟的導(dǎo)尿管。 （ 5）熱敷所致青霉素局部過敏反應(yīng)一般較輕，如停止熱敷，即可逐漸自行消退。 （ 2）接觸到化 學(xué)制冷劑皮膚潮紅處，用食醋外敷，出現(xiàn)水泡者在水泡基底部用 70%酒精消毒后，無菌注射器抽空水泡，加蓋無菌紗布。 十四、冷敷法操作并發(fā)癥 并發(fā)癥 ： （ 1） 局部凍傷 （ 2）全身反應(yīng) （ 3） 局部壓瘡 （ 4）化學(xué)制冷袋藥液外滲損傷皮膚 預(yù)防及護理： (一 )局部凍傷 （ 1）冷敷時間不能太長，每 3~4 小時冷敷一次，每次 20~30 分鐘。 插入吸痰管前監(jiān)測吸痰管是否通暢，吸痰過程中必須注意觀察吸引管是否通暢，防 22 止無效吸引。留置導(dǎo)尿管，采取保護腎 功能措施，糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。 吸痰所致的感染幾乎都發(fā)生在呼吸道黏膜損傷的基礎(chǔ)上，所有防止呼吸道黏膜損傷的措施均適合于防 止感染。兩者不能混用。 每次吸痰前先將吸痰管放置于無菌鹽水中以測試導(dǎo)管是否通暢和吸引力是否適宜，以調(diào)節(jié)合適的吸引負壓。 吸痰時密切觀察病人心率、心律、動脈血壓和血氧飽和度的變化。 如出現(xiàn)過敏現(xiàn)象立即停用，并報告醫(yī)生處理。也可在備皮前用皮膚消毒劑消毒后再備皮可減少切口感染的機會。 一旦發(fā)生哮喘應(yīng)立即停止霧化，予以半坐位并吸氧，嚴(yán)密觀察病情變化；有痰液堵塞立即清理，保持呼吸道通暢 。 （五）呼吸暫停： 使用抗生 素及生物制劑做霧化吸入時，應(yīng)注意因過敏引起支氣管痙攣。幫助病人拍背，鼓勵其咳嗽，必要時吸痰，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。 觀察生命體征，建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生進行治療。 加強病情觀察。 一旦發(fā)生火災(zāi)，要保持冷靜，及時關(guān)閉氧氣來源，并用床單保護病人，將火撲滅。 18 如發(fā)生鼻衄，及時報告醫(yī)生，進行局部止血處理。 （六）感染： 每日更換吸氧管、氧氣濕化瓶及濕化瓶內(nèi)濕化夜，濕化瓶每日消毒。 吸氧過程中，經(jīng)常做血氣分析，動態(tài)觀察氧療效果，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)氧中毒，立即降低吸氧流量，并告知醫(yī)生，對癥處理。 根據(jù)病人缺氧情況調(diào)節(jié)氧流量。 對氣管切開的病人，采用氣管套管供給氧氣。對口腔霉菌感染患者可選用碳酸氫鈉漱口或口腔護理，可有效的預(yù)防和減少口腔霉菌感染 。 注意觀察口唇、口腔粘膜、舌、牙齦等處有無充血、水腫、出血、糜爛。 如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷，必要時用 2%利多卡因噴霧止痛。 進行口腔護理的棉球要擰干；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。 對于清醒病人，操作前詢問有無假牙；昏迷病人，操作前仔細檢查牙齒有無松、脫，假牙是否活動等。 如患者出血穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點，直到不出血為止。熱敷過程中注意避免燙傷。 盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦：在醫(yī)生的指導(dǎo)下給患者用利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，必要時反復(fù)給藥；也可肌肉注射止痛藥，如曲馬多等。掌握進針的角度和深度，防止穿破動脈后壁，引起出血。 正確的穿刺方法：右手持注射器，針頭和皮膚呈直角或 45 度角，在股動脈內(nèi)側(cè) 處刺入，見抽出暗紅色血，示已達股靜脈。 協(xié)助患者取適當(dāng)體位、姿勢，以利機體放松，尤其是易發(fā)生暈針或暈血患者可采取平臥位。 遵醫(yī)囑應(yīng)用類固醇、環(huán)磷酰胺、 T 淋巴細胞抑制劑等積極抗排斥反應(yīng)治療。 拔除較粗、近胸腔的靜脈導(dǎo)管時，必須嚴(yán)密封閉穿刺點。 疑有外漏者，立即取下輸血管，用注射器連接套管針反復(fù)回抽，如無見回血，迅速拔出套管針。 在血液制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。準(zhǔn)確記錄出入液量，嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)休克癥狀，積極配合抗休克、抗感染治療。輸注新鮮血、血小板懸液，補充各種凝血因子。 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強心、血管擴張劑等藥物治療以減輕心臟負荷。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護理。 溶血反應(yīng)發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時測定血漿游離血紅蛋白量。輸血前半小時口服抗組胺類藥或使用類固醇類藥物。 遵醫(yī)囑予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物，嚴(yán)重者予以腎上腺皮質(zhì)激素。 （十二）注射部位皮膚損傷： 改用一次性輸液膠布。 （九）靜脈穿刺失?。? 1．嚴(yán)格檢查靜脈留置針包裝及質(zhì)量，包裝有破損或過期不能使用；如果外套管體脆性大，不柔軟，易從外套管根部斷裂，尖端不圓鈍容易外翻或破損。 認真檢查輸入液體的質(zhì)量、透明度、溶液瓶有無裂痕、瓶蓋有無松動，瓶簽字跡是否清晰及有效期等。局部熱敷，做超短波理療或TDP 等燈照射，每日 2 次，每次 15～ 20min。在開啟安瓿前，以 70%乙醇擦拭頸段可有效減少微粒污染。如需加壓輸液，應(yīng)有專人守護。 1一旦發(fā)生靜脈炎，停止在患肢靜脈輸液并將患肢抬高、制動。 在使用外周靜脈留置期間，每日用 TDP 燈照射穿刺肢體 2 次，每次 30 分鐘。 8 （三）靜脈炎： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，避免操作中局部消毒不嚴(yán)密或針頭被污染。 對高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。 加強加藥注射器使用的管理，加藥注射器要嚴(yán)格執(zhí)行一人一具，不得重復(fù)使用。 7 藥物配置和注射過程中，嚴(yán)格按規(guī)定操 作，首次靜脈注射時應(yīng)放慢速度，同時密切觀察患者意識表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸，詢問有無不適反應(yīng)。 24h 后局部給予 50%硫酸鎂濕熱敷，每日 2 次，每次 30分鐘，以加速血腫的吸收。 深靜脈穿刺時掌握穿刺方法。熟 悉靜脈的解剖位置，提高穿刺技術(shù)。 在針頭穿入血管后繼續(xù)往前推進 ，確保針頭在血管內(nèi)。 充分將藥液搖混合， 檢查針頭通暢后方可進針。 在 注射刺激性藥物是，采用 Z 字形途徑注射法預(yù)防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生素。 （二）神經(jīng)性損傷： 慎重選擇藥物、正確掌握注射技術(shù)等方面嚴(yán)格把關(guān)。 注射時勿將針梗全部插入皮膚內(nèi)，以防發(fā)生斷針時增加處理難度 。 注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。② 50%硫酸鎂濕熱敷。 注射藥量不宜過多，少于 2ml 為宜。如有 感染者，及時抽血化驗檢查并及時隔離治療。如施行體外心臟按壓，氣管內(nèi)插管人工呼吸等。癥狀不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素 ，直至脫離危險期。 （五）過敏性休克： 注射前必須仔細詢問病人有無藥物過敏史，有過敏者則停止該項試驗。 對無皮丘或皮丘過小等注射失敗者，可重新選擇部位進行注射。 讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓會揉按局部皮丘，如有異常不適可隨時告知醫(yī)護人員。如選取前臂掌側(cè)中段做皮試，不僅疼痛輕微，更具有敏感性。準(zhǔn)確配置藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。 （二）局部組織反應(yīng)： 避免選用對組織刺激性較強的藥物。 充分暴露注射部位。如有不適，及時停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別是 3 藥物過敏還是虛脫。 一旦發(fā)生過敏性休克，立即組織搶救。 ④根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松 5～ 10mg 或琥珀酸鈉氫化可的松 200～ 400ml 加入 5%～ 10%葡萄糖溶液 500ml 內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如鹽酸異丙嗪或苯海拉明。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時焚燒。 4 （二）硬結(jié)形成： 熟練掌握注射深度，注射時，針頭斜面向上與皮膚呈 30～ 40176。先用砂輪割鋸，再用酒精消毒后掰開安瓿，禁止用長鑷敲打安瓿；注意抽吸藥液時不宜將針頭直接插瓿底吸藥，禁 用注射器針頭直接在頸口處吸藥；注射一種藥物用一副注射器。 根據(jù)病人營養(yǎng)狀況，把握進針深度，避免誤入肌肉組 織。針頭不宜反復(fù)消毒，重復(fù)使用。 掌 握無痛注射技術(shù)。 對中度以下不完 全神經(jīng)損傷要用非手術(shù)治療法，行理療、熱敷，促進炎癥消退和藥物吸收，同時使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，將有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。 每次輪換部位。 ④拔出針頭并松開左手對組織的牽引。 避開斜面，減少針頭斜面與瓶塞的接觸面積，減輕阻力。 根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，分別進行處理。 出現(xiàn)血管破損后立即拔針，局部按壓止血。 進行操作時動作要輕、穩(wěn)。 （五）過敏反應(yīng)： 注射前詳細詢問病人的藥物過敏史。 改進安瓿的割劇與消毒。 過硬的穿刺技術(shù)及穿刺后的良好固定可避免反復(fù)穿刺靜脈增加的污染，輸液中經(jīng)常巡視觀察可避免輸液速度過快而發(fā)生的熱原反應(yīng)。 發(fā)生肺水腫時立即減慢或停止輸液，在病情允許的情況下使病人取端坐位，兩腿下垂。 嚴(yán)格控制藥物的濃度和輸液速度。加快血液回流，縮短藥物和液體在下肢靜脈的滯留時間，減輕其對下肢靜脈的刺激。 （四）空氣栓塞： 輸液前注意檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫。 為病人行靜脈穿刺后，應(yīng)用消毒液洗手，方能為第二者穿刺，以減少細菌微粒的污染。 正確選擇加藥針頭，應(yīng)盡量減少針頭反復(fù)穿刺橡膠瓶塞。 可采用小劑量利多卡因靜脈注射，以減輕靜脈給藥引起的疼痛。 靜脈穿刺時，盡可能選擇手背靜脈，盡可能一次性成功。如果有阻力，不要硬向內(nèi)推送。 10 六、 靜脈輸血法 操作 并發(fā) 癥及預(yù)防與處理 一、并發(fā)癥： （ 1）非溶血性發(fā)熱反應(yīng) （ 2）過敏反應(yīng) （ 3）溶血反應(yīng) （ 4）循環(huán)負荷過重（急性左心衰） （ 5）出血傾向 （ 6）枸櫞酸鈉中毒 （ 7）細菌污染反應(yīng) （ 8）低體溫 （ 9）疾病傳播 （ 10）空氣栓塞、微血管栓塞 二、預(yù)防及處理： （一）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)： 嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，使用一次性輸血器。宜食用少量清淡飲食或糖水。 加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對病人和供血者姓名、血袋號、血型和配血報告有無錯誤，采用同型輸血。 雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護腎臟。 加壓給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡 內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生。 （五）出血傾向： 短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識、血壓、脈 搏等變化，注意皮膚、粘膜和手術(shù)傷口有無出血。 一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止輸血，及時通知醫(yī)生。 （九）疾病傳播： 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，非必要時應(yīng)避免輸血。 （十）液血胸： 輸血前向病人做好解釋工作，取得合作。 （十一）空氣栓塞、微血管栓塞： 輸血前必須把輸血管內(nèi)空氣排盡，輸血過程中密切觀察；加壓輸血時應(yīng)專人守護，不得離開病人，及時更換輸血袋。 嚴(yán)重病例需氣管插管人工通氣，出現(xiàn)休克癥狀時及時抗休克治療。三天后熱敷，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速皮下出血的吸收。老年人或有心臟病患者，防止發(fā)生心絞痛、心肌梗死或腦部疾病等意外。 拔除導(dǎo)管時，穿刺部位嚴(yán)格消毒，切實壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，彈力 繃帶包扎。 血腫形成 24 小時后，可采用烤燈，促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛。 對出血部位的護理：穿刺后如動脈有少量出血時，可采用無菌敷料按壓出血部位，并用膠布加壓、固定，并隨時觀察血流量及是否出血。 拔針后，壓迫穿刺點的力度要適中，應(yīng)做到傷口既不滲血，動脈血流又保持通暢；壓迫時 指腹仍有動脈搏動為宜。 對于脆性增加的血管，在穿刺操作時，動作要輕柔仔細，尋找血管宜緩慢進行，更不能在同一位置上反復(fù)多次穿刺，以防內(nèi)出血。迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。 醫(yī)護人員正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。必要時進行全身止血治療，如肌注止血敏等，同時針對原發(fā)疾病進行治療。鼓勵病人多進食，針對病人的不同嗜好調(diào)節(jié)食物品種，避免進堅硬多纖維的食物，防止損傷或嵌入牙間隙。吸氧管要妥善固定，避免脫落、移位。對發(fā)熱病人，及時做好對癥處理。 嚴(yán)格控制吸氧濃度。插管不宜過深，避免導(dǎo)管進入食道。 （七）鼻衄： 用鼻塞法吸氧或面罩法吸氧。 為病人吸氧時要妥善固定吸氧裝置，防止氧氣外漏。 （十一）二氧化碳麻痹： 對缺氧和二氧化碳潴留并存者，應(yīng)給予低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。 經(jīng)上述處理無效者應(yīng)建立人工氣道進行人工通氣。