【正文】 胸腺瘤：多位于前上縱膈。（吸陷呼凸）可以診斷為多根多處肋骨骨折。小范圍包扎固定。反常呼吸就是吸陷呼凸。③胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例與周圍血相似，即500:1，感染時白細胞顯著增加，比例達100:1，可確診為感染性血胸。②雖然補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又下降。用胸腔閉式引流：氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；液體引流則在腋中線和腋后線6~8肋間隙；（三）張力性氣胸（最危險的氣胸也叫高壓性氣胸）臨床表現(xiàn)：氣管移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。治療：（1）胸膜纖維板剝除術(shù)：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術(shù)。糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防結(jié)核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。：首選X線。不隨體位改變而變動。（3）膿性胸液：見于嚴重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。和ARDS無關(guān)。治療：積極治療首發(fā)的疾病。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體入量出量。（二）臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為呼吸窘迫，并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。5. 彌散功能障礙表示是Ⅰ型呼衰。Ⅱ型呼衰：COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能障礙。PaO2降低， PaCO2上高。3. 肺血栓栓塞的栓子來自下肢深靜脈。DVT的癥狀和體征：主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著。肺結(jié)核易于周圍型肺癌混淆?？斩雌男钥斩?。 女：0204. 吡嗪酰胺（PZA、Z）：痛風病人禁用打屁股疼。（3）在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應(yīng)及時搶救。（3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風病人禁用。大葉性肺炎不移位?！毙运诹Ｐ头谓Y(jié)核最容易并發(fā)腦膜炎。體征：觸診語顫增強、叩診呈濁音。手術(shù)適應(yīng)癥：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④支氣管阻塞，如肺癌。金葡菌是疔、癰原發(fā)灶。首選冷凝集實驗。有“膿”字—金葡菌，可忽略年齡。起病較緩慢，多有咽痛，咳嗽，發(fā)熱、頭痛、肌痛、等。 首選三代頭孢聯(lián)合氨基糖苷類抗生素 ②葡萄球菌肺炎（小葉性肺炎）：小孩或年老體弱者，金葡菌（G+球菌）；感染途徑包括呼吸道吸入和經(jīng)血循環(huán)抵達肺部兩種“膿”字想到金葡菌。不引起支氣管移位，不會引起支氣管炎，它感染肺泡而不是支氣管?！夤苄裕?）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥。有CT選他，沒有選x線。第四節(jié)：支氣管擴張一、概念支氣管擴張是指各種原因?qū)е碌闹夤芙Y(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：曲尼司特，扎魯司特；其他（酮替酚，氯雷他定）色甘酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作，不能作為治療藥。確診首選支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗Xray：哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。（2）神經(jīng)機制：支氣管哮喘與β腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)。由呼吸系統(tǒng)引發(fā)的心力衰竭是肺心病。（3）BE（剩余堿），正常范圍：3+3. BE反應(yīng)代謝因素。減低呼堿。（3）心超：右心室流出道內(nèi)徑=30mm、右心室內(nèi)徑=20mm、右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心室增大。IPH的診斷標準：靜息mPAP25mmHg,或運動mPAP30mmHg，PAWP正常（靜息時為12~15mmHg）治療（1）血管舒張藥：鈣拮抗劑、前列腺素、NO吸入；（2）抗凝治療 華法令為首選抗凝藥三、肺源性心臟?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機制病因：COPD最多見，約占8090%，其次為支氣管哮喘、支擴、重癥肺結(jié)核、塵肺等。肺不張是患側(cè)。體征：并發(fā)肺氣腫時出現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RV/TLC（殘氣容積/肺總量）40%，觸覺語顫減弱，叩診過清音。適用于其他病。技能：173天。第一節(jié)：慢性阻塞性肺疾病病程發(fā)展(一個軸)：吸煙→慢支→COPD→肺動脈高壓→肺心病慢支+肺氣腫=COPD一、病因和發(fā)病機制（一）慢支病因及發(fā)病機制外因：吸煙：最常見，主要是支氣管杯狀細胞增生致粘液分泌增多；纖毛功能下降（黃濃痰）感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌；簡稱：慢支感染球流感理化；氣候；過敏（COPD與過敏無直接關(guān)系）內(nèi)因： 自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進，氣道反應(yīng)性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA減少（二）阻塞性肺氣腫病因及發(fā)病機制慢支炎癥使細支氣管部分阻塞，氣體進多出少，只進不出→肺氣腫慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或縮閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。急性發(fā)作的特點：細菌感染時咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。（2）肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加鑒別診斷：（1）支氣管哮喘：一般無慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀；（2）支擴：杵狀指+X線示卷發(fā)癥；（3）肺結(jié)核；（4）肺癌：痰脫落細胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡檢查（金標準）七、COPD的概念：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。COPD是導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病的最常見原因二、原發(fā)性肺動脈高壓（PPH，現(xiàn)改名特發(fā)性肺動脈高壓IPH）病因及發(fā)病機制：迄今病因不明，但絕對跟COPD無關(guān)，COPD是繼發(fā)性肺動脈高壓的病因（1）遺傳因素（2）免疫因素（3）肺血管內(nèi)皮功能障礙。（二）臨床表現(xiàn)：肺、心功能代償期：（1）P2亢進（肺動脈高壓引起），三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音（2）劍突下見明顯心臟搏動（右心室肥厚或擴大），頸靜脈充盈（胸腔內(nèi)壓升高）。升高呼酸）血氣分析（三步法）： 分兩類：呼吸和代謝。 （2）PH值。1）利尿劑宜選用作用輕、小劑量使用：雙克25mg，13次/日（小劑量即常規(guī)劑量的1/22/3）2）強心劑適應(yīng)癥：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者；以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯感染者，和（或）出現(xiàn)急性左心衰者。二、病因和發(fā)病機制病因：目前尚不清楚，可能與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響?？赡嫘詺饬魇芟蓿ㄖ委熆苫謴?fù)，自行可恢復(fù)）咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀；特點：日輕夜重。導(dǎo)致呼堿（血氣分析）。支氣管哮喘可并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等六、治療與預(yù)防脫離變應(yīng)原，防治最有效的方法藥物治療：支氣管舒張藥(β2受體激動劑，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥)、控制哮喘發(fā)作藥（1）支氣管舒張藥：短效的β2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）、長效的β2受體激動劑（沙美特羅）、抗膽堿藥（異丙托溴銨）、茶堿類（氨茶堿），安全有效濃度：615微克/毫升?？梢钥诜蜢o滴β2受體，必要時靜滴。三、臨表慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血干性支氣管擴張：以反復(fù)咯血，無咳嗽咳痰等癥狀，病變好發(fā)于引流良好的上葉支氣管，不易發(fā)生感染支擴的好發(fā)部位：上葉的尖端，下葉的背段（勾肩搭背）體征：背部固定而持久的粗濕啰音，杵狀指四、實驗室和其他檢查胸片：首選（1）支氣管柱狀擴張——軌道征；（2）支氣管囊狀擴張——卷發(fā)征。金葡菌不產(chǎn)生毒素，不引起肺組織壞死及空洞。：（1）院外獲得性肺炎(社區(qū)獲得性肺炎)致病菌：G+多見，常見的有肺炎球菌； 在院外（院外獲得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）（2）院內(nèi)獲得性肺炎：G桿菌最常見，包括:綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等一個老伯(克雷白桿菌)，在院子里鐘綠色（綠膿桿菌）蔬菜。頭孢唑林是二代的不能用。常伴畏寒，氣急、心肌，可早期出現(xiàn)休克。注意：（呼吸窘迫綜合癥），氧療不管用，只能用PEEP（呼吸末正壓通氣），由于缺氧，不是動靜脈分流。兩者一對一關(guān)系。（牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入可以致病）。三、治療原發(fā)性：抗生素（青霉素）：總療程8~12周，直至X線胸片空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化，以及體溫正常、咳嗽咳痰消失可以停藥。肺結(jié)核低熱、盜汗，咳嗽、咳痰和咳血。四、診斷標準分5型：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）：（1）包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于少年兒童。x線后壁空洞。常用抗結(jié)核藥物：（1）異煙肼（INH，H）：劑量為成人每日300mg，頓服；作用機理：抑制DNA與細胞壁的合成。簡寫：2HRZE/4HR（2）間隙用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。注意：。早期表現(xiàn)為刺激性咳嗽，血痰，有些腫瘤阻塞較大支氣管，患者可以出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。（女的針線活）：陣發(fā)性干咳，刺激性咳嗽。下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床表現(xiàn)：靜脈血瘀滯，由于手術(shù)后長期臥床。