【正文】 核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮腫瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等。（2）漏出液：最常見的：心（右心衰）肝（肝硬化）腎（腎病綜合征）疾病。分為兩類； 毛細(xì)血管靜水壓增高：包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：包括低蛋白血癥、肝硬化、NS、急性腎炎、粘液性水腫。發(fā)病機(jī)制：胸膜毛細(xì)血管靜水壓的增高。（3）膿性胸液：見于嚴(yán)重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。（4）血性胸液：在中老年人應(yīng)慎重考慮惡性病變。（5）乳糜性胸液：主要見于損傷，如主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。腫瘤（癌癥）起的胸腔積液不是單一的性質(zhì)，是混合性的，除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性。臨床表現(xiàn)：有積液不一定有體征，胸水300ml可無癥狀；300~500ml為少量積液，出現(xiàn)癥狀；500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。X線：少量（300~500ml）見肋膈角變鈍；小于300x線不可見。大量（500ml）積液見弧形上緣的積液影（呈“拋物線”）；縱膈推向鍵側(cè)。包裹性積液呈“D”字型。不隨體位改變而變動(dòng)。滲出液和漏出液的鑒別 滲出液 漏出液病因 炎癥 非炎癥外觀 草黃色、血性、混濁 無色或淡黃色、清晰透明比重 Rivalta試驗(yàn) 陽(yáng)性（可以認(rèn)為是大于） 陰性（可以認(rèn)為是小于）蛋白定量試驗(yàn) 30g/L 25g/L細(xì)胞計(jì)數(shù) 500*106/L 100*106/L細(xì)胞分類 各種細(xì)胞增多（中性、淋巴） 以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主葡萄糖定量 低于血糖水平 與血糖相近細(xì)菌學(xué)檢測(cè) 可找到病原菌 陰性積液/血清總蛋白比值 積液/血清LDH比值 LDH 200IU，500IU提示惡性腫瘤或已并發(fā)細(xì)菌感染 200IU注意：：滲出的全是大于。漏出的全是小于。：滲出和炎癥感染有關(guān)。漏出的只是壓力的改變。3. LDH（乳酸脫氫酶）：500IU提示惡性胸液。(腺苷脫氨酶)：45IU提示結(jié)核性胸膜炎（診斷最有幫助；意義最大的）5．低熱盜汗+胸腔積液=結(jié)核性胸膜炎?！Y(jié)核性干性胸膜炎；，不能維持。：首選X線。定位：B超。10. 結(jié)核性胸膜炎療程：先聯(lián)合用藥23個(gè)月，然后異煙肼口服一年。11．Rivalta試驗(yàn)：陽(yáng)性（可以認(rèn)為是大于）滲出液。 陰性（可以認(rèn)為是小于）漏出液。：抽取胸腔積液。如果沒有這個(gè)選激素，激素用于預(yù)防。 一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50100ml即可；減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml。結(jié)核性胸膜炎的治療：首選抗結(jié)核；再對(duì)癥治療。（1）抽液治療：抽液后可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。大量胸腔積液者每周抽液2~3次，結(jié)核性大量胸腔積液患者抽液的原則是每次1000ml，首次不超過700ml，直至胸液完全消失。（2）糖皮質(zhì)激素：不能單獨(dú)使用，配合結(jié)核藥使用。使用激素不是結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)治療方案。只有在全身中毒癥狀、大量胸腔積液致呼吸困難時(shí)，可考慮抗結(jié)核藥物的同時(shí)加用激素；糖皮質(zhì)激素還能預(yù)防結(jié)核性胸膜肥厚。糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防結(jié)核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。二、急性膿胸病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見；臨床表現(xiàn)：語(yǔ)顫減弱；X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側(cè)移位，叩診濁音。診斷：胸腔穿刺是確診的方法。治療：坑生素或者胸腔閉式引流術(shù)（1）抗感染；（2）支持治療；（3）徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。其中胸腔閉式引流術(shù)：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。三、慢性膿胸診斷：。2 、臨床表現(xiàn)：縱膈向患側(cè)移位。治療：（1）胸膜纖維板剝除術(shù)：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術(shù)。（2）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變，如支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞或纖維化實(shí)變毀損或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成。注意：1. 膿胸最常見的致病菌：金葡菌。2. 支氣管擴(kuò)張，肺不張等都沒有，沒有并發(fā)癥用胸膜纖維板剝除術(shù)第十三節(jié) 胸部損傷（氣胸+血胸）一、損傷性氣胸（一）閉合性氣胸（和外界不通）治療：肺萎陷20%，無癥狀，傷后12周可自行吸收恢復(fù)，可觀察保守治療；肺萎陷20%，行胸腔穿刺、閉式引流術(shù)。臨床表現(xiàn)：急促，胸悶。（二）開放性氣胸（和外界通）臨床表現(xiàn)：最大特點(diǎn)：縱膈（撲動(dòng)）隨呼吸由健側(cè)向原位移動(dòng)，（即吸氣時(shí)縱膈移向健側(cè)；呼氣時(shí)縱膈回復(fù)原位，嚴(yán)重時(shí)刻移向患側(cè)）吸氣時(shí)，鍵側(cè)低于大氣壓，患側(cè)=大氣壓；縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)。呼氣時(shí)，鍵側(cè)大于大氣壓，患側(cè)=大氣壓；縱膈向正中移動(dòng)，嚴(yán)重的移向患側(cè)。治療：處理原則：變開放為閉合。用胸腔閉式引流：氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；液體引流則在腋中線和腋后線6~8肋間隙；（三）張力性氣胸（最危險(xiǎn)的氣胸也叫高壓性氣胸）臨床表現(xiàn)：氣管移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減低，呼吸音消失。頸靜脈怒張，皮下氣腫→張力性氣胸急救處理：迅速穿刺、排氣和降壓。壓力越來越高。不能用開胸探查，血胸用此法。二、損傷性血胸（縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)，不凝血）病理生理：內(nèi)出血——肺萎陷——縱膈向健側(cè)移位——不凝血或凝成血塊——感染——膿胸。不凝血原因去纖維化作用。診斷：出血量=500mL為少量血胸；500~1000mL為中量血胸；1000mL為大量血胸；進(jìn)行性血胸的判斷：①脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。②雖然補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又下降。③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白比容進(jìn)行性降低。④胸腔積血的Hb和RBC與周圍血相接近，且離體后迅速凝固。⑤閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)。必須是持續(xù)的，不間斷的。⑥由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大。感染性血胸的判斷：①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。③胸腔積血無感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例與周圍血相似，即500:1，感染時(shí)白細(xì)胞顯著增加，比例達(dá)100:1，可確診為感染性血胸。④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷。治療：（1）進(jìn)行性血胸：及早開胸探查術(shù)。（2）感染性血胸：及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸和感染性血胸的處理，優(yōu)點(diǎn)多。三、肋骨骨折臨表特點(diǎn)（1）單根單處肋骨骨折：多見于4~7肋骨，因其長(zhǎng)而薄。（2）多根多處肋骨骨折：最大特點(diǎn)（典型的臨表）：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸。局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱為連枷胸。（3）創(chuàng)傷性窒息：由胸腔內(nèi)的壓力驟升導(dǎo)致。嚴(yán)重胸部擠壓傷所致，其發(fā)生率約占胸部傷的2%~8%。臨床表現(xiàn)：兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚瘀斑。：止痛，固定。單根單處肋骨骨折：止痛，固定，防止并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折：固定胸壁。小范圍包扎固定。 大范圍—牽引固定。 錯(cuò)位比較大的—內(nèi)固定。開放性的肋骨骨折—清創(chuàng)，預(yù)防感染。注意：：胸腔穿刺有高壓氣體。：2肋；水：68肋。：也叫心包壓塞三聯(lián)征。（1）出血在心包上心臟舒張受限靜脈回流障礙頸靜脈怒張（2）出血在心包上心臟舒張受限射血少了動(dòng)脈血壓下降（3）出血在心包上心臟舒張受限—聽診心音遙遠(yuǎn)：胸腔無感染：500/1胸腔有感染：100/1血胸：1000/1。（吸陷呼凸）可以診斷為多根多處肋骨骨折。第十四節(jié) 縱隔腫瘤一、縱膈分區(qū)法上、下縱膈：以胸骨角和第4胸椎水平連線為分界。以心包為界分前、中、后縱膈。前縱隔包括：氣管、心包前面的間隙。中縱膈包括：心包；后縱隔包括：氣管、心包后面（食管和脊柱旁縱膈）。二、縱膈腫瘤好發(fā)部位：歌訣：前面的機(jī)場(chǎng)(畸胎瘤)，后面的神經(jīng)(神經(jīng)源性腫瘤)，快看前上方有個(gè)胸(胸腺瘤)大的。神經(jīng)源性腫瘤：位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)（脊柱發(fā)出脊神經(jīng)）畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔。胸腺瘤：多位于前上縱膈。前面的是畸胎瘤，沒有他選胸大（胸腺瘤）的。沒有胸大的選：胸骨后甲狀腺腫中縱膈：淋巴源性腫瘤