【正文】 正確處理排泄物，清潔便器保持床單位清潔、干燥洗手記錄十二、留置尿管護(hù)理流程圖問候患者告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備評估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀準(zhǔn)備用物及環(huán)境由內(nèi)向外用活力碘棉球消毒會陰部觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味妥善固定尿管及尿袋，定時(shí)放尿協(xié)助長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練保持床單位清潔、干燥正確處理用物洗手記錄十三、床上溫水擦浴流程圖問候患者，告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等準(zhǔn)備用物及環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖擦洗順序：面部→近側(cè)上下肢→對側(cè)上下肢→胸腹部→會陰部及肛周→背部，動(dòng)作輕柔，敏捷。保持舒適：保持病室安靜，減少探視；保持大便通暢，勿用力排便；少量多餐，忌飽餐；提供心理支持，重視病人的主觀感受。立即通知醫(yī)生初步判斷低血容量性休克緊急處理：去枕平臥位保暖；吸氧；保暖；迅速建立靜脈通路；心電監(jiān)護(hù)；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：抗過敏藥物或激素；降溫；對癥處理。u 常規(guī)治療24小時(shí)不能緩解。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1；2吸氧；抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；應(yīng)用呼吸興奮劑；應(yīng)用血管活性藥；應(yīng)用糾正酸中毒藥物。初步判斷立即通知醫(yī)生抽 搐緊急處理：將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣；正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；保持呼吸道通暢，給氧；專人救護(hù)；護(hù)欄保護(hù)。術(shù)前做好心理護(hù)理，嚴(yán)格按照醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。帶教老師不在場時(shí)，實(shí)習(xí)生絕不可獨(dú)立執(zhí)行任何醫(yī)囑，違者處理帶教老師。當(dāng)患者推入病房時(shí)首接護(hù)士必須放下手中工作，妥善安置患者，絕對禁止因自己不是患者的負(fù)責(zé)護(hù)士而推諉甚至拒絕接應(yīng)術(shù)后患者的現(xiàn)象發(fā)生，違者追究其責(zé)任。當(dāng)主管醫(yī)生不在病房時(shí)一定要向患者解釋清楚，不能無交代。密切監(jiān)測患者生命體征，觀察面色、口唇及甲床顏色。導(dǎo)管脫落的應(yīng)急處理程序：發(fā)生導(dǎo)管脫落及時(shí)妥善處理（必要時(shí)備用物并配合醫(yī)生重新置管）安撫患者情緒，及時(shí)觀察生命體征更換污染的被褥、床單、衣服五、氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管的應(yīng)急預(yù)案：立即通知醫(yī)生，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。若備用洗胃機(jī)也在使用，立即用量筒或50ml空針進(jìn)行灌洗，直至洗胃液澄清無味。通知設(shè)備維修組進(jìn)行維修。預(yù)防患者墜床應(yīng)急處理程序：根據(jù)病情安放床欄特殊患者采取保護(hù)性約束及時(shí)協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位根據(jù)患者的方便擺放物品必要時(shí)家屬陪護(hù)，并做好宣傳知識及時(shí)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)四、緊急封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確完善患者病志、治療、搶救及護(hù)理記錄，如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊，并妥善保管病歷。按時(shí)巡視及觀察導(dǎo)管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況。為了防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)及試驗(yàn)結(jié)果陰性患者用藥時(shí)，治療盤內(nèi)備藥物過敏急救盒（盒內(nèi)用物為地塞米松1支，鹽酸腎上腺素1支，5ml注射器1副，1ml注射器1副、棉簽、紗布、砂輪）。立即吸痰，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。如癥狀不緩解，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。如屬低血糖暈厥，囑患者含服糖塊。如病情允許，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員將病人移至最近科室觀察。做好護(hù)理記錄。外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷，冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管和強(qiáng)心藥物。將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位?；颊甙l(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急處理程序：立即停止輸血 報(bào)告醫(yī)生 更換輸液管，換輸生理鹽水，保留血袋遵醫(yī)囑給藥 嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄 報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、輸血科填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡懷疑溶血反應(yīng)，抽取患者血樣 醫(yī)患雙方在場封存標(biāo)本七、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤換所輸液體，重新更換液體和輸液器。認(rèn)真記錄患者外出過程。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。做好各種記錄。通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，家屬如需要離開患者時(shí)，應(yīng)通知值班的護(hù)理人員。通知家屬，搶救緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。根據(jù)火勢，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極補(bǔ)救?；颊咴庥鍪Ц`的應(yīng)急處理程序：發(fā)生失竊保護(hù)現(xiàn)場，安撫患者及家屬電話通知保衛(wèi)科并報(bào)告院總值班協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查維持醫(yī)療秩序，保證醫(yī)療安全五、遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案：遇到暴徒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持頭腦冷靜，正確分析和處理發(fā)生的各種情況。突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，并開啟應(yīng)急燈照明等。突然停水時(shí)，白天與維修科聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢原因，通知及時(shí)維修。加強(qiáng)巡視患者，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。使用呼吸機(jī)的患者，平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備有簡易呼吸器，以備突然停電，立即將呼吸機(jī)脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。設(shè)法報(bào)告保衛(wèi)科，夜間通知院總值班或?qū)で笤趫鋈藛T的幫助。發(fā)現(xiàn)火情無法撲救時(shí)，馬上撥打“119”報(bào)警，并報(bào)告準(zhǔn)確方位。向院總值班或醫(yī)務(wù)部匯報(bào)搶救情況及搶救結(jié)果。詳細(xì)交接班，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行，及其他患者的治療工作。認(rèn)真記錄患者墜床摔倒的經(jīng)過及搶救過程?；颊咄獬鑫礆w的應(yīng)急處理程序：患者外出報(bào)告主管醫(yī)生、科主任、護(hù)士長通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（夜間報(bào)告總值班、護(hù)士長總值班）查找患者聯(lián)系電話，與家屬取得聯(lián)系（通知住院處協(xié)助查找）通知保衛(wèi)科尋找患者外出24小時(shí)后尋找未果時(shí)，清理患者用物，妥善保管并登記做好記錄六、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效的減少回心血量。避免患處受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的用50%硫酸鎂與喜療妥交替使用。患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急處理程序：患者發(fā)生誤吸后報(bào)告醫(yī)生 采取正確體位，保持呼吸道通暢 準(zhǔn)備搶救物品 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，配合搶救 必要時(shí)，行氣管插管或支氣管鏡吸引 做好護(hù)理記錄十二、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動(dòng)，立即說服并約束患者，防止發(fā)生意外，并通知醫(yī)生。認(rèn)真記錄跌倒或墜床的過程。如屬暈血、暈針，囑患者平臥休息。改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。嚴(yán)密觀察患者生命體征、面色、呼吸、神志、血氧飽和度。該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥，并報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)在該患者醫(yī)囑單、病歷夾、體溫單上注明過敏藥物名稱，在床頭醒目處掛過敏試驗(yàn)陽性標(biāo)志，并告知患者及其家屬。做好導(dǎo)管護(hù)理的宣教工作，讓患者及家屬了解管道引流的目的，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止脫落?；颊弑救思捌浯砣?，提出封存病歷申請時(shí)，需提交有效證件。向患者及家屬做好解釋及安慰工作。立即通知設(shè)備維修組，維修洗胃機(jī)，并報(bào)告護(hù)士長。氣管切開超過1周竇道形成時(shí)，更換氣管套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。做好清醒患者的安撫，減輕患者緊張情緒。新入患者當(dāng)日護(hù)士長必須與患者面對面交流且進(jìn)行自我介紹。十一、急、危重癥患者處置流程圖：急癥重患者或患者病情發(fā)生變化立即安置患者就地?fù)尵然蜓杆仝s到病床前首診護(hù)士判斷病情測生命體征，觀察意識、病情、開放靜脈通道準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，做好搶救記錄，安慰患者及家屬通知醫(yī)生配合醫(yī)生搶救做好搶救物品準(zhǔn)備備用物品、藥品要求：搶救患者時(shí)，手中一切工作均應(yīng)放下，全力配合醫(yī)生搶救。十三、夜間巡視服務(wù)流程圖：夜班護(hù)士執(zhí)行本班崗位職責(zé)按分級護(hù)理要求巡視病房，重癥患者隨時(shí)觀察并記錄發(fā)現(xiàn)患者不適或家屬反映問題時(shí)護(hù)士及時(shí)趕到床旁詢問患者感受，監(jiān)測生命體征及?？浦笜?biāo)并記錄迅速通知醫(yī)生，記錄通知醫(yī)生姓名及時(shí)間安慰患者，執(zhí)行醫(yī)囑要求：患者或家屬反映不適時(shí)，禁止使用“等會兒”、“不要緊”、“醫(yī)生不在”、“沒關(guān)系”、“……癥狀正?！钡日Z言。術(shù)中提供人性化關(guān)愛，做好各種護(hù)理記錄。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確使用鎮(zhèn)靜劑；查找原因，積極治療原發(fā)病；糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測：意識；呼吸；血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；尿量；皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。初步判斷立即通知醫(yī)生室速、室顫緊急處理：絕對臥床休息；叩擊心前區(qū)，胸外按壓；心電監(jiān)護(hù)；開放兩路以上的靜脈通路；吸氧；做好電復(fù)律準(zhǔn)備；心理安慰。監(jiān)測：生命體征； 發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：血管活性藥；強(qiáng)心藥；糖皮質(zhì)激素；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；病因處理。十、異物窒息的護(hù)理流程圖評估：u 突發(fā)嗆咳、哽氣、喘鳴伴閉氣；u 面色發(fā)紺。觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚頇z查和妥善固定各種管道，保持其通暢保持床單位的清潔、干燥收拾用物洗手記錄十四、協(xié)助更衣流程圖問候患者，告知患者，洗手、做好準(zhǔn)備評估患者病情、意識、肌力、移動(dòng)能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服準(zhǔn)備環(huán)境，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖先脫近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)，先脫健側(cè)后患側(cè)先穿遠(yuǎn)側(cè)后近側(cè)，先穿患側(cè)后健側(cè)檢查各種管道是否通暢整理床單元十五、指/趾甲護(hù)理流程圖問候患者,告知患者，洗手，做好準(zhǔn)備。視皮膚情況可適當(dāng)縮短翻身的間隔對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施骨突處皮膚及壓紅處的皮膚涂賽膚潤，肛周及皮膚皺折處涂爽身粉，保持皮膚干燥符合Braden評分的按難免壓瘡申報(bào)流程進(jìn)行申報(bào)出現(xiàn)壓瘡者完全減壓完全減壓九、大便失禁護(hù)理流程圖評估患者的大便失禁情況，準(zhǔn)備大單、中單、橡膠單等物品操作者站在患者右側(cè)，協(xié)助患者背向操作者觀察大便顏色形狀和量，留取少許標(biāo)本送檢將近側(cè)中單反折至患者臀下，用衛(wèi)生紙擦凈大便，用毛巾擦洗臀部，鋪干凈中單、橡膠單至患者臀下操作者轉(zhuǎn)至患者右側(cè)，用衛(wèi)生紙擦凈大便，撤去污染中單，用毛巾擦洗臀部，將中單、橡膠單右幅鋪于床墊下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥整理床單位洗手記錄十、小便失禁護(hù)理流程圖評估患者的小便失禁情況，準(zhǔn)備大單、中單、橡膠單等物品觀察小便顏色形狀和量，留取少許標(biāo)本送檢遵醫(yī)囑留置尿管擦洗會陰部，更換中單、橡膠單整理床單位洗手記錄十一、床上使用便器流程圖評估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等注意保暖，拉下隔簾將便盆置于患者臀下，詢問患者有無不適主訴便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，認(rèn)真清潔患者會陰部并保持干燥。監(jiān)測：心率，心律、心電圖；血壓、脈搏、呼吸、體溫；意識、瞳孔、面色；尿量；血?dú)夥治?；中心靜脈壓（CVP）；末梢循環(huán)。八、心源性休克的護(hù)理流程圖評估：u 焦慮、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；u 面色蒼白、四肢濕冷，脈搏細(xì)速；u 尿量30ml/h；u 收縮壓(80mmHg),脈壓差(20mmHg)；u 呼吸急促，有原發(fā)心臟病史。 初步判斷立即通知醫(yī)生輸液發(fā)熱反應(yīng)緊急處理：立即停止輸液；保留剩余液和輸液器；保持有效靜脈通路；寒戰(zhàn)時(shí)保暖；心理安慰。