【正文】 五、《赫爾辛基宣言》 為杜絕法西斯分子任意把人當(dāng)做試驗(yàn)品的非人道行為，保障醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展和人類的自身利益，世界衛(wèi)生組織和一些國(guó)家的醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界人士曾多次研究人體實(shí)驗(yàn) 的原則。 1937 年中國(guó)抗日戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)，他率領(lǐng)一個(gè)由加拿大人和美國(guó)人組成的醫(yī)療隊(duì)來到中國(guó)解放區(qū)， 1938 年 4 月經(jīng)延安轉(zhuǎn)赴晉察冀邊區(qū)， 1939 年 11 月 12 日因醫(yī)治傷員受感染中毒而逝世于河北省完縣?！笆难浴敝刑岢霾粋?原則、為病人利益原則和保密原則，成為西方醫(yī)學(xué)道德的傳統(tǒng)和規(guī)范，對(duì)后世具有廣泛影響，也成為后來學(xué)醫(yī)者宣誓的誓詞。 （ 3）國(guó)際安樂死的立法狀況 ： 1977 年美國(guó)有 40 個(gè)州通過了《死亡權(quán)利法案》，該法案要求醫(yī)生尊重病人的權(quán)利，尊重他們臨終時(shí)不采用人工手段延長(zhǎng)其生命的意愿。因而，繼哈佛標(biāo)準(zhǔn)后，不少國(guó)家和組織也相繼提出了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)也正在制定之中。長(zhǎng)期以來，人們判定一個(gè)人死亡是以心肺功能的停止為標(biāo)準(zhǔn)。 17 3）安全和有效的原則：在使用人類胚胎干細(xì)胞治療疾病時(shí)，必須經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，并設(shè)法避免給病人帶來傷害，臨床試驗(yàn)應(yīng)遵照國(guó)家藥品監(jiān)督管 理局有關(guān)新藥臨床試驗(yàn)和基因治療的規(guī)范。 （ 1）人類胚胎干細(xì)胞研究和應(yīng)用的倫理問題 ： 人類胚胎干細(xì)胞的研究和應(yīng)用目前存在著倫理爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是胚胎是不是生命、應(yīng)不應(yīng)該得到尊重的問題。②在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)運(yùn)用人體的療效與危險(xiǎn)作出評(píng)估，并且預(yù)期療效大于危險(xiǎn)。 5）生殖細(xì)胞的基因治療是否可行：生殖細(xì)胞的基因治療是目前爭(zhēng)論最激烈的倫理問題。但是，有些人認(rèn)為目前基因治療只限于無特殊治療方法的體細(xì)胞，因此它像藥物治療一樣。 2. 基因診斷和基因治療 基因診斷、治療是以 DNA 分子上的基因?yàn)閷?duì)象來開展對(duì)疾病診斷和治療的方法。 的器官分配網(wǎng)安排。 血緣關(guān)系者懇求，或利誘其捐出腎臟。 6）醫(yī) 學(xué)倫理委員會(huì)：應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理、社會(huì)學(xué)、法學(xué)和醫(yī)學(xué)等有關(guān)專家和群眾代表組成，并依據(jù)上述原則開展工作。如果父母要離 14 婚，在裁定對(duì)孩子的監(jiān)護(hù)權(quán)時(shí)，不受影響。⑦單精子顯微注射風(fēng)險(xiǎn)很高，是否應(yīng)該提供。 人類輔助生殖技術(shù)包括人工授精和體外授精 胚胎移植及其衍生技術(shù)兩大類。特別 是要關(guān)照弱勢(shì)人群（兒童、老年癡呆、嚴(yán)重精神病患者等），讓他們進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)不但要取得家屬或監(jiān)護(hù)人的知情同意，而且還要保護(hù)他們不承擔(dān)不公平的負(fù)擔(dān)和保證他們平等受益。在人體實(shí)驗(yàn)中，采取欺騙、強(qiáng)迫、經(jīng)濟(jì)誘惑等手段使人們接受實(shí)驗(yàn)，都是違背道德或法律的行為。 1. 人體實(shí)驗(yàn)的道德原則 人體實(shí)驗(yàn)是以健康人或病人作為受試對(duì)象，用人為的實(shí)驗(yàn)手段而有控制地對(duì)受試者進(jìn)行觀察和研究，以判斷假說真理性的行為過程。那么，在評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的行為和活動(dòng)時(shí)，究竟是看主觀動(dòng)機(jī)或是看客觀效果，是看目的或是看手段，這就是醫(yī)德評(píng)價(jià)的依據(jù)。社會(huì)評(píng)價(jià)是指病人和社會(huì)其他成員對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位的行為和活動(dòng)的道德評(píng)價(jià)；自我評(píng)價(jià)是醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)其醫(yī)療衛(wèi)生保健行為和活動(dòng)的道德評(píng)價(jià)。 一、醫(yī)德修養(yǎng) 醫(yī)德修養(yǎng)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)道德方面所進(jìn)行的自我教育、自我鍛煉和自我陶冶過程，以及在此基礎(chǔ)上達(dá)到的醫(yī)德境界。 、互相支持和幫助 醫(yī)務(wù)人 員的專業(yè)、崗位不同，但是相互之間都要承認(rèn)對(duì)方工作的獨(dú)立性，并且要相互為對(duì)方的工作提供方便、支持和幫助，這樣才能建立良好的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，才有利于共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在某種意義上說，醫(yī)務(wù)人員之間的相互關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的外在表現(xiàn)，而良好的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系有助于融洽醫(yī)患關(guān)系的建立，不良的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系是引起醫(yī)患矛盾和糾紛的根源之一。醫(yī)院是一個(gè)有機(jī)整體，在這個(gè)整體中如果醫(yī)務(wù)人員相互關(guān)系和諧，那么醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性才能得以充分發(fā)揮，工作效率就會(huì)大大提高。因此，醫(yī)患關(guān)系的物化趨勢(shì)要求醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，在應(yīng)用高新技術(shù)中關(guān)心病人、尊重 病人，融洽與病人之間的關(guān)系。法律規(guī)范逐步成為醫(yī)患關(guān)系的制約手段。 （ 5）遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。 （ 2）在醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)治療作出負(fù)責(zé)的決定并積極配合診療 ： 在醫(yī)師的指導(dǎo)下，改變不良的生活方式和生活習(xí)慣，以利于健康促進(jìn)。同時(shí)要求醫(yī)務(wù)人員要耐心勸導(dǎo)病人，必要時(shí)通過家屬或有關(guān)部門批準(zhǔn)行使特殊干涉權(quán)來履行義務(wù)。因此，兩者是建立在信賴基礎(chǔ)上的特殊人際關(guān)系。但是，由于兩者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握上的差別和患者求醫(yī)時(shí)的弱勢(shì)心理，在醫(yī)患之間存在著現(xiàn)實(shí)的不平等狀況，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。醫(yī)療保密在醫(yī)療實(shí)踐中有特殊重要的作用，它是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中最古老、也是最有生命力的醫(yī)德范疇，從希波克拉底誓言到日內(nèi)瓦宣言、病人權(quán)利法案等，保守醫(yī)療秘密是非常重要的道德要求，因?yàn)椴∪耸巧钤谝欢ㄉ鐣?huì)環(huán)境中的、有思想和心理活動(dòng)的人。 良心具有能動(dòng)作用。①同情感：是醫(yī)務(wù)人員發(fā)自內(nèi)心的情感。④努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平。權(quán)威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴(yán)肅性和醫(yī)術(shù)的科學(xué)性決定的。 另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權(quán)利，最主要的是醫(yī)生的特殊干涉權(quán)，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權(quán)利，以確?；颊咦陨怼⑺撕蜕鐣?huì)的權(quán)益。 （ 1）醫(yī)生的道德權(quán)利 ： 一般來說，法律權(quán)利本身也是道德權(quán)利，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第 21 條規(guī)定的法律權(quán)利就是醫(yī)師的道德權(quán)利。 當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓： 我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國(guó)，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。④廉潔奉公。因此，醫(yī)德規(guī)范在醫(yī)學(xué)道德規(guī)范體系中占有重要的地位，是協(xié)調(diào)各種醫(yī)療關(guān)系的行為準(zhǔn)則。對(duì)于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴(yán)重精神病和 嚴(yán)重智力低下等患者，其自主選擇權(quán)由家屬或監(jiān)護(hù)人代理。見于上述不傷害原則與公正原則的沖突的敘述。③不傷害原則與尊重原則的沖突。 不傷害原則不是絕對(duì)的，因?yàn)楹芏鄼z查和治療，即使符合適應(yīng)證，也會(huì)給病人帶來生理上或心理上的傷害。比如，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)性、求利性也誘發(fā)了一些醫(yī)院片面追求最大利益，一些醫(yī)務(wù)人員受利己主義、拜金主義的影響，將醫(yī)療權(quán)利、技術(shù)當(dāng)作牟取個(gè)人利益的手段，唯利是圖，敗壞了醫(yī)務(wù)人員的形象。迄今為止，存在過三種典型的醫(yī)學(xué)模式：古代樸素的整體醫(yī)學(xué)模式、近代生物醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療效果不僅與醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備直接相關(guān)，而且與職業(yè)道德直接相關(guān)?！熬人婪鰝?、“為醫(yī)者仁”等倫理道德原則為醫(yī)學(xué)工作者自覺地繼承、恪守，并在醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展中不斷發(fā)揚(yáng)光大。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、規(guī)范來源于實(shí)踐，是對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的道德關(guān)系、道德意識(shí)、道德行為的概括和說明，是在長(zhǎng)期的醫(yī)療活動(dòng)中形成、發(fā)展的，而來源于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的道德原則、道德規(guī)范又對(duì)醫(yī)學(xué)活動(dòng) 起著重大的指導(dǎo)作用。 2.“醫(yī)乃仁術(shù)”，醫(yī)師應(yīng)是道德高尚的人 儒家稱醫(yī)學(xué)為“仁術(shù)”，醫(yī)師是“仁者”。因此，醫(yī)療實(shí)踐從來就沒離開過道德。 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)師職業(yè)道德的要求 根據(jù)生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，對(duì)醫(yī)師提出了更高的職業(yè)道德要求，醫(yī)師不僅要關(guān)心病人的軀體，而且要關(guān)心病人的 心理；不僅要關(guān)心病人的個(gè)體，而且還要關(guān)心病人的家屬，關(guān)心病人的后代及關(guān)心整個(gè)社會(huì)，從而建立起新型的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，同時(shí)，最大限度地促進(jìn)人類全面身心健康。不論醫(yī)學(xué)的發(fā)展是如何的現(xiàn)代化、科學(xué)化、技術(shù)化，臨床醫(yī)學(xué)的對(duì)象是具有人格尊嚴(yán)的人，具有生命價(jià)值的人。表面上看，這樣做對(duì)病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因?yàn)?，“兩害相?quán)”要取其輕。②有利原則與自主原則的沖突。當(dāng)患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)活動(dòng)中道德行為和道德 關(guān)系普遍規(guī)律的反映，是社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的基本要求，是醫(yī)德原則的具體體現(xiàn)和補(bǔ)充。②尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。⑦嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。在道德領(lǐng)域，處理權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系時(shí)，不能把二者的關(guān)系絕對(duì)化、簡(jiǎn)單化，不能認(rèn)為有權(quán)利就盡義務(wù)，沒有權(quán)利就放棄責(zé)任。⑤在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。 醫(yī)生行使權(quán)利時(shí)具有三個(gè)顯著特點(diǎn)：①行使權(quán)利的自主性。這些道德義務(wù)包括：①遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員的道德情感是與義務(wù)緊密聯(lián)系在一起的，是建立在對(duì)病人健康高度負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)之上的。 （ 2）良心 ： 良心是人們對(duì)他人和社會(huì)履行義務(wù)的道德責(zé)任感和自我評(píng)價(jià)能力，是人們對(duì)其道德責(zé)任的自覺意識(shí)。 醫(yī)療審慎的內(nèi)容是指醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)慎言、慎行，自覺地按操作規(guī)程進(jìn)行，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)、謹(jǐn)慎小心、兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍，并不斷地提高自己的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，做到精益求精。②對(duì)于某些可能給病人帶來沉重精神打擊的診斷和預(yù)后，應(yīng)對(duì)病人保密。 2. 醫(yī)患關(guān)系是信托關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系是以社會(huì)主義法制為保障建立起來的信托關(guān)系。 在臨床醫(yī)療和研究中，知情同意，不只是為了爭(zhēng)取病人的合作，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療效果，而且還必須體現(xiàn)在有 利于病人，尊重病人，有助于病人自主權(quán)的合理行使。因此，這些病人有獲得休息和免除社會(huì)責(zé)任的權(quán)利。醫(yī)患間在人格上是平等的。因此，醫(yī)患關(guān)系的民 主化趨勢(shì)要求醫(yī)師加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，恪守職業(yè)道德，一視同仁。 3. 醫(yī)患關(guān)系物化趨勢(shì)對(duì)醫(yī)師道德的要求 隨著實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的興起和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)患關(guān)系很大程度上被物化了。否則，會(huì)影響正常診療活動(dòng)的進(jìn)行和醫(yī)療質(zhì)量的提高。 4. 有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系 正確處理醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。某個(gè)或某些醫(yī)務(wù)人員絕不能在病人或病人家屬面前挑動(dòng)是非，以使病人或病人家屬對(duì)某個(gè)或某些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不滿，否則不僅影響醫(yī)患關(guān)系，而且也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員之間的相互關(guān)系?；ハ鄬W(xué)習(xí)可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員之間的互補(bǔ)與師承功能。同時(shí)，還要堅(jiān)持自覺、不斷地學(xué)習(xí)醫(yī)德理論知識(shí)、有的放矢、持之以恒、追求慎獨(dú)等醫(yī)德修養(yǎng)的途徑或方法，以不斷地提高自己的醫(yī)德境界。③公正：即醫(yī)務(wù)人員是否能公平、合理地分配衛(wèi)生資源，是否能在醫(yī)療衛(wèi)生保健實(shí)踐活動(dòng)中一視同仁、平等地對(duì)待每一位患者等。同時(shí)，上述的三種評(píng)價(jià)方式也是緊密聯(lián)系、互相 12 影響的，即醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心信念的形成離不開社會(huì)輿論和傳統(tǒng)習(xí)俗，而社會(huì)輿論和傳統(tǒng)習(xí)俗在醫(yī)德評(píng)價(jià)中作用的發(fā)揮也必須通過醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心信念來實(shí)現(xiàn)。在知情的基礎(chǔ)上，又表示自愿同意參加并履行承諾手續(xù)，然后才能在其身體上進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)。 （ 4）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)原則 ： 在人體實(shí)驗(yàn)的全過程，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的原理，采用實(shí)驗(yàn)對(duì)照和雙盲的方法，以確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性，經(jīng)得起重復(fù)的驗(yàn)證。 4. 審查程序 在醫(yī)學(xué)研究中，凡用人體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)，在實(shí)驗(yàn)開始前必須報(bào)請(qǐng)倫理委員會(huì)審查，經(jīng)審查批準(zhǔn)后才能正式進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)中隨時(shí)還要接受倫理委員會(huì)的檢查和監(jiān)督，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后發(fā)表論文也要經(jīng)過倫理委員會(huì)的審查，以保證人體實(shí)驗(yàn)符合倫理原則和準(zhǔn)則。④配子、胚胎是否可以商品化。 2）維護(hù)供受雙方和后代利益的原則：捐贈(zèng)精子、卵子、胚胎者對(duì)出生的后代既沒有任何權(quán)利，也不承擔(dān)任何義務(wù)。 供精、供卵、供胚胎應(yīng)以捐贈(zèng)助人為目的，禁止買賣。 4）昂貴的器官移植與防治常見病的衛(wèi)生資源分配的矛盾。 ②分配尸體器官的準(zhǔn)則（摘要）： ，必須盡可能予以最佳的利用。因此，醫(yī)師應(yīng)遵照上述準(zhǔn)則行事，特別是參與移植小組的成員，對(duì)供者、受者和進(jìn)行器官分配時(shí)都要有高度負(fù)責(zé)的精神。因此，生命質(zhì)量的觀點(diǎn)與父母的選擇權(quán)相沖突。但有人認(rèn)為，目前基因治療的人數(shù)不多，并且作為載體的病毒管理也十分嚴(yán)格，因此