【正文】 (3) 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，并具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后才能獨(dú)立實(shí)施麻醉。(4) 管理服務(wù)質(zhì)量有記錄，定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施效果的評(píng)價(jià)， (5) 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)，作為科室的質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系(1)醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理計(jì)劃工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。(3) 術(shù)前（切皮前）一小時(shí)內(nèi)使用預(yù)防性抗菌藥。(3) 手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊，及其它可選擇的其它辦法(4) 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（詳情請(qǐng)見“二十二、患者病情評(píng)估”標(biāo)準(zhǔn)）(2) 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。(6) 將病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)結(jié)果用于考核臨床醫(yī)師技能與職稱晉升的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。三級(jí)醫(yī)院逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的副主任醫(yī)師進(jìn)行首次隨訪。 各類會(huì)診管理制度與流程有明文規(guī)定。(1).3 必要時(shí)要做出調(diào)整，使其與本醫(yī)院所具備技術(shù)、藥物供應(yīng)和其他資源，或者國(guó)家專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)，定期更新。(7) 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。(5) 規(guī)范地使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。 嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥。診療小組的組長(zhǎng)對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保每一位患者的診療質(zhì)量與安全。(八)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。(1) 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。(4) 主管院長(zhǎng)定期與不定期評(píng)價(jià)急診危重患者的“出口”情況，有改進(jìn)的措施。(3) 對(duì)創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、顱腦損傷等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能明確地落實(shí)到急診服務(wù)流程體系中每一個(gè)責(zé)任部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查部門、藥劑科、以及掛號(hào)與收費(fèi)等），各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫的及時(shí)的有效的救治。(3) 有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程。(2) 急診醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄。 醫(yī)院感染管理部門有定期與不定期的督查與評(píng)價(jià)記錄，追蹤改進(jìn)的效果。二級(jí)綜合醫(yī)院的急診科主任應(yīng)當(dāng)由具備主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。副主任醫(yī)師及以上人員出任普通門診的比重。(7) 相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：年度門診人次。(3) 根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，對(duì)疑似和確診的傳染病病例要做好登記統(tǒng)計(jì)工作，并及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)告。有突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。(2) 根據(jù)科室、專業(yè)特色及醫(yī)師人均應(yīng)診時(shí)間等，由醫(yī)院規(guī)定每天或半個(gè)工作日的應(yīng)診量，確保患者與接診醫(yī)師有充分的交流時(shí)間。(1)發(fā)熱門診、腸道門診應(yīng)獨(dú)立設(shè)置；物流、人流符合相關(guān)規(guī)定，避免污物與清潔物品和人流同乘一部電梯；醫(yī)用垃圾與生活垃圾分離，并獨(dú)立處置；診室有良好的通風(fēng)消毒；醫(yī)護(hù)人員檢查患者后要洗手；衛(wèi)生間、洗手處定期消毒。定期對(duì)六個(gè)單病種的臨床路徑與質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)措施。(3)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的問題和變異性,不斷完善和改進(jìn)(五)單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)將實(shí)施單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控管理的重要內(nèi)容之一；有開展單病種質(zhì)量管理所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。(3) 有相應(yīng)記錄文件能證實(shí)已得到遵循。(2)各臨床科室有適用的臨床路徑執(zhí)行文件與記錄的表單。(6) 對(duì)需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)性診療技術(shù)項(xiàng)目，每項(xiàng)都有操作常規(guī)與質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。(2) 醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。(3) 對(duì)屬于衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目、第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展此項(xiàng)技術(shù)。開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。(6) 醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理工作制度與工作流程，相關(guān)管理及臨床人員均應(yīng)知曉并落實(shí)。(3) 職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料包括：院內(nèi)科室之間的縱向比較；與公布的標(biāo)準(zhǔn)的比較；與期望目標(biāo)的比較；與其它醫(yī)院間的比較。臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)是重點(diǎn)教育培訓(xùn)對(duì)象。(5) 建立有效的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)院有由多部門參與的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)證。(3) 按計(jì)劃向全體衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能培訓(xùn)。(1) 有各專業(yè)各崗位“三基”培訓(xùn)的制度與流程；有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備；有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)實(shí)施；有經(jīng)費(fèi)保障。(3) 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。(1) 建立與完善專門的質(zhì)量管理部門，對(duì)服務(wù)質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管。(4) 每一個(gè)科室（管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量控制活動(dòng)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。(4) 各委員會(huì)應(yīng)定期研究一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，提出保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施，并取得良好效果。三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。 (6) 每年至少有二次全院系統(tǒng)改進(jìn)措施，并有記錄。(1) 有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的獎(jiǎng)懲機(jī)制。實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施(1) 規(guī)范地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施。(1) 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。(3) 定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。 (2) 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度。(1) 有洗手“六步法” 的宣教、圖示。 (3)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。(1) 準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定，實(shí)施“三步安全核查”再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。(3) 管理部門針對(duì)“危急值”記錄，定期檢查臨床科室處理及時(shí)性情況，存在問題和改進(jìn)情況，并有可查詢記錄。(2) 有管理部門督導(dǎo)檢查頻率、記錄和改進(jìn)情況落實(shí)。(1) 有使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的有效手段。(2) 至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、性別、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依 據(jù)）。(1) 有規(guī)范的投訴登記表，如實(shí)登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況。 (2) 在顯著位置公布投訴處理流程。 (1) 有專門部門、專（兼）職人員統(tǒng)一承擔(dān)投訴管理工作。(5) 有受試者的知情同意簽字文本。(7) 進(jìn)行醫(yī)患溝通、履行知情同意時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。 (8) 評(píng)價(jià)職工對(duì)尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識(shí)的知曉程度。 (2) 履行告知義務(wù)前應(yīng)告知患者及其家屬關(guān)于醫(yī)院有關(guān)獲得知情同意的程序與中止參與的程序。（五）完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。(1) 有明確可執(zhí)行的患者從就診（急診、門診）到住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診出院、健康指導(dǎo)就診服務(wù)流程和相關(guān)制度；(2) 有急危重癥患者入院直接進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步進(jìn)行的相關(guān)制度并落實(shí)；(3) 有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)；(4) 職能部門定期與不定期對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問題有整改措施。(1) 有符合《急診科建設(shè)與管理指南》的急診人力資源配置；(2) 有急診專業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)與準(zhǔn)入相關(guān)制度并落實(shí)；(3) 有根據(jù)指南要求標(biāo)準(zhǔn)配置急救設(shè)備和藥品，合理擺放，有序管理，設(shè)備完好率100%；(4) 急診實(shí)行24小時(shí)開放；(5) 有大規(guī)模緊急救援人力調(diào)配相關(guān)預(yù)案；(6) 經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的固定的急診醫(yī)護(hù)人員占75%以上；(7) 有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。（二）優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。浙江省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)——三類指標(biāo)目 錄一、醫(yī)院服務(wù)管理（一）開展預(yù)約診療服務(wù)（二）優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施（三）加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者（四）改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平（五）完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理（六）維護(hù)患者的合法權(quán)益（七）加強(qiáng)投訴管理二、患者安全目標(biāo)（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份（二）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（五）規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全（六）建立臨床“危急值”報(bào)告制度（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（三）醫(yī)療技術(shù)管理（四）臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)（五）單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（六）門診管理與持續(xù)改進(jìn)（七）急診管理與持續(xù)改進(jìn)（八）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（九）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（十）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（十一）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（十二）傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)（十三）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（十四）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（十五）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（十六）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（十七）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（十八）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（十九）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（二十）介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二十一）血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二十二）臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二十三）醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二十四）放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二十五）其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二十六）病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）整體護(hù)理與護(hù)理管理組織（二）護(hù)理人力資源管理（三）臨床護(hù)理管理（四）護(hù)理質(zhì)量與安全管理（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)五、綜合管理（一）應(yīng)急管理（二）信息與圖書管理（三）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（四）后勤保障管理（五）醫(yī)學(xué)裝備管理 64 / 64一、改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理（一）開展預(yù)約診療服務(wù)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。(1) 門診流程合理、有序、連貫、便捷；(2) 有門診管理制度并落實(shí)；(3) 有各種便民措施；(4) 有縮短患者等候時(shí)間的措施；(5) 門診重點(diǎn)部位有服務(wù)人員或建立流動(dòng)服務(wù)崗位，保障門診診療的連貫性；(6) 有“一卡通”信息支持系統(tǒng)，減少就醫(yī)環(huán)節(jié)，實(shí)行診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。(1) 有醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和相關(guān)管理制度；(2) 執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)制度；(3) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門定期或不定期進(jìn)行執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況的檢查，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施。(3) 履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。(8) 要在患者完全理解的情況下履行書面同意手續(xù)。(6) 有保護(hù)受試者隱私的措施。(2) 有《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》。有投訴信息上報(bào)及處理反饋機(jī)制。 (2) 有健全的投訴檔案。 (3) 各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科（含CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門）、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門）等都必須有嚴(yán)格的查對(duì)制度。(2) 至少在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)在入室后、麻醉誘導(dǎo)之前的安全核查。（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。(2) 有定期抽查記錄。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，