【正文】 2) 在規(guī)定時限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反饋。(1) 有規(guī)范的投訴登記表，如實登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況。 (2) 使用醫(yī)保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號，或身份證號碼等。(2) 至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、性別、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依 據(jù)）。 (2) 診療活動前，實施者必須親自向患者或其家屬進行告知，嚴格執(zhí)行查對制度，有可追溯的記錄。(1) 有使用“腕帶”作為識別患者身份標識的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識患者的有效手段。(1) 管理部門督導檢查頻率、記錄和效果。(2) 有管理部門督導檢查頻率、記錄和改進情況落實。(3) 有定期質(zhì)量持續(xù)改進活動，并有記錄。(3) 管理部門針對“危急值”記錄，定期檢查臨床科室處理及時性情況，存在問題和改進情況，并有可查詢記錄。(3) 手術(shù)醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督。(1) 準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定，實施“三步安全核查”再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。 (2) 準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。 (3)醫(yī)務(wù)處、護理部有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進的內(nèi)容/案例。(3) 有規(guī)范洗手制度和程序，并進行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果有記錄。(1) 有洗手“六步法” 的宣教、圖示。 (2) 對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。 (2) 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度。(5) 臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。(3) 定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。(3) 保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 編號評審內(nèi)容檢查要點對跌倒、墜床的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。(1) 有跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 編號評審內(nèi)容檢查要點有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施(1) 規(guī)范地實施防范壓瘡的護理措施。 (2) 有便于醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》的途徑。(1) 有醫(yī)務(wù)人員主動報告的獎懲機制。 (2) 對與醫(yī)療安全事件最為密切的科室和人員，實施具體有效的改進措施，并有記錄。 (6) 每年至少有二次全院系統(tǒng)改進措施，并有記錄。(3) 有公開向患者宣傳參與醫(yī)療安全活動的具體內(nèi)容，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織編號評審內(nèi)容檢查要點有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。二級醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源與能力，設(shè)置適宜的院級質(zhì)量管理組織，便于開展質(zhì)量管理活動。(4) 各委員會應(yīng)定期研究一定時期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，提出保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的措施，并取得良好效果。有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。(4) 每一個科室（管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量控制活動和質(zhì)量持續(xù)改進工作。(2) 職能部門定期采用追蹤檢查方法，評價服務(wù)過程質(zhì)量，提出改進管理系統(tǒng)的意見與措施。(1) 建立與完善專門的質(zhì)量管理部門，對服務(wù)質(zhì)量實行監(jiān)管。(3) 有多部門的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，以確保每項質(zhì)量管理工作均能落到實處。(3) 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室）管理標準與措施。(2) 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，并有培訓學習及實施記錄。(1) 有各專業(yè)各崗位“三基”培訓的制度與流程；有與培訓相適宜的技能培訓設(shè)施、設(shè)備；有專門部門或?qū)Ｈ素撠煂嵤挥薪?jīng)費保障。建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。(3) 按計劃向全體衛(wèi)生技術(shù)人員實施醫(yī)療風險防范和控制技能培訓。(1)醫(yī)院與職能部門能夠接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，通過學習至少掌握1至2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。(5) 建立有效的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，醫(yī)院有由多部門參與的質(zhì)量改進項目實證。(1).1醫(yī)院高層管理者定期向全院員工傳達質(zhì)量、安全管理與改進信息。臨床科主任和護士長是重點教育培訓對象。醫(yī)院有每次培訓的內(nèi)容和參加人數(shù)記錄；培訓內(nèi)容有實證；有參加培訓人員的簽到記錄。(3) 職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料，分析比較資料包括：院內(nèi)科室之間的縱向比較；與公布的標準的比較；與期望目標的比較；與其它醫(yī)院間的比較。(2) 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院核準的診療科目范圍。(6) 醫(yī)療管理部門負責執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理工作制度與工作流程，相關(guān)管理及臨床人員均應(yīng)知曉并落實。有醫(yī)療技術(shù)風險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，開展診療新技術(shù)的科室具有確?；颊甙踩姆桨富虼胧?。有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。(3) 新技術(shù)、新項目檔案中，均應(yīng)有醫(yī)學倫理委員會審查的文字記錄，重點是第三類與第二類醫(yī)療技術(shù)（如每一個人體器官移植病例，均應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)學倫理委員討論批準的記錄）。開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。(3) 醫(yī)院提供的文件證實上述政策與規(guī)定能得到嚴格的遵循。(3) 對屬于衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)項目、第二類醫(yī)療技術(shù)項目，醫(yī)院應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準不得開展此項技術(shù)。對實施手術(shù)、介入等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。(2) 醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。所有資格評價資料都應(yīng)當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。(6) 對需要資格許可授權(quán)的高風險性診療技術(shù)項目，每項都有操作常規(guī)與質(zhì)量考評標準，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。(2)由院領(lǐng)導主持開展“臨床路徑”工作的組織體系，有明確的職責，對部門與人員實施“目標責任制”。(2)各臨床科室有適用的臨床路徑執(zhí)行文件與記錄的表單。(2) 對相關(guān)的臨床人員實施“臨床路徑”教育與培訓，包括患者知情同意。(3) 有相應(yīng)記錄文件能證實已得到遵循。(3)。(3)醫(yī)療、護理、質(zhì)控主管部門定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的問題和變異性,不斷完善和改進(五)單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進編號評審內(nèi)容檢查要點將實施單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控管理的重要內(nèi)容之一；有開展單病種質(zhì)量管理所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。根據(jù)本標準第二部分中所列的六個單病種質(zhì)量管理指標與對應(yīng)臨床路徑（衛(wèi)生部發(fā)布），制定本院執(zhí)行文件，對與執(zhí)行流程相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。定期對六個單病種的臨床路徑與質(zhì)量監(jiān)控指標進行分析與評價，提出持續(xù)改進措施。(1)六個單病種質(zhì)量指標信息臺帳，確保信息準確、可追溯（病歷與相關(guān)記錄）。(1)發(fā)熱門診、腸道門診應(yīng)獨立設(shè)置；物流、人流符合相關(guān)規(guī)定，避免污物與清潔物品和人流同乘一部電梯；醫(yī)用垃圾與生活垃圾分離，并獨立處置；診室有良好的通風消毒；醫(yī)護人員檢查患者后要洗手；衛(wèi)生間、洗手處定期消毒。(4)將患者就診頻率高、輔助檢查項目使用頻率高的相關(guān)科室整合在同一平臺，如將心血管科與心功能檢查科室設(shè)置在同一診區(qū)，減少患者的往返。(2) 根據(jù)科室、專業(yè)特色及醫(yī)師人均應(yīng)診時間等，由醫(yī)院規(guī)定每天或半個工作日的應(yīng)診量，確?；颊吲c接診醫(yī)師有充分的交流時間。有門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度和監(jiān)控措施，按照病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制要求為每一位就診的門診患者書寫好門診病歷。有突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。(3) 在啟動應(yīng)急預(yù)案后，其他相關(guān)部門能積極響應(yīng)，既有技術(shù)骨干充當后援，也有后勤實施保障。(3) 根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，對疑似和確診的傳染病病例要做好登記統(tǒng)計工作，并及時向上級部門報告。(3) 定期與不定期開展門診患者滿意度調(diào)查，對門診流程、診療秩序、診療質(zhì)量、療效作持續(xù)監(jiān)測，持續(xù)改進門診工作，提高門診診療質(zhì)量。(7) 相關(guān)統(tǒng)計指標：年度門診人次。年度門診注射人次。副主任醫(yī)師及以上人員出任普通門診的比重。(1) 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。二級綜合醫(yī)院的急診科主任應(yīng)當由具備主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任。二級綜合醫(yī)院的急診科護士長應(yīng)當由具備護師以上任職資格和1年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護士擔任。 醫(yī)院感染管理部門有定期與不定期的督查與評價記錄，追蹤改進的效果。 醫(yī)務(wù)管理部門指派專（兼）職人員負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。(2) 急診醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。(6) 醫(yī)院各部門應(yīng)提供“24小時七天”連貫不間斷的急診服務(wù)。(3) 有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程。建立急診緊急救治“綠色通道”，科室之間緊密協(xié)作體制。(3) 對創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、顱腦損傷等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能明確地落實到急診服務(wù)流程體系中每一個責任部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查部門、藥劑科、以及掛號與收費等），各司其職，確保患者能夠獲得連貫的及時的有效的救治。加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診危重患者住院率，急診留觀時間平均不超過 72 小時，對急診危重患者應(yīng)及時收住院。(4) 主管院長定期與不定期評價急診危重患者的“出口”情況，有改進的措施。(3) 每一位就診的急診留觀患者均有完整的急診留觀病歷。(1) 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)：進入搶救室實施搶救的病例數(shù)（即：對處于疾病危重階段，有生命危險的患者而實施搶救措施的患者總例數(shù)）。(八)住院診療管理與持續(xù)改進編號評審內(nèi)容檢查要點由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。診療小組的組長對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保每一位患者的診療質(zhì)量與安全。檢查結(jié)果應(yīng)在病程中加以分析判斷。 嚴格遵循臨床檢驗、影像檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。(5) 規(guī)范地使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。(6) 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南與規(guī)范。(7) 腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。(1).3 必要時要做出調(diào)整，使其與本醫(yī)院所具備技術(shù)、藥物供應(yīng)和其他資源，或者國家專業(yè)標準相適應(yīng)，定期更新。(3) 對使用這些指南和臨床路徑的人員進行培訓與教育，并得到他們的支持。 各類會診管理制度與流程有明文規(guī)定。為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導意見。三級醫(yī)院逐步做到由負責治療患者的副主任醫(yī)師進行首次隨訪。 加強住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與管理(1) 有貫徹衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的實施文件，讓每一位醫(yī)師知曉。(6) 將病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價結(jié)果用于考核臨床醫(yī)師技能與職稱晉升的客觀標準之一。(3) 有定期能力評價與再授權(quán)的機制。（詳情請見“二十二、患者病情評估”標準）(2) 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)治療計劃或方案?；颊呤中g(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。(3) 手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊，及其它可選擇的其它辦法(4) 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。(3) 管理部門有監(jiān)管的措施與記錄，有改進意見。(3) 術(shù)前（切皮前）一小時內(nèi)使用預(yù)防性抗菌藥。手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項應(yīng)及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理計劃工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。(4) 病理結(jié)果報告存病歷之中，當與術(shù)后診斷不一致時，需進行病例討論，其結(jié)果有記錄。建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系(1)醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，來保障手術(shù)患者安全，管理與定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。(4) 管理服務(wù)質(zhì)量有記錄，定期開展手術(shù)質(zhì)量評價，有持續(xù)改進措施效果的評價， (5) 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標，作為科室的質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。(9) 能運用數(shù)據(jù)表明本科室手術(shù)質(zhì)量變化趨勢，手術(shù)治療能力層次。(3) 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓，考核合格，并具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后才能獨立實