【正文】 或年齡超過 14 歲尚無女性第二性征發(fā)育者 . 繼發(fā)性閉經(jīng)：指以往曾建立正常月 經(jīng)，但以后因某種病理性原因而月經(jīng)停止 6 個(gè)月以上 。 功能失調(diào)性子宮出血 功能失調(diào)性子宮出血，簡(jiǎn)稱功血，因下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)異常引起異常子宮出血 病理生理 ? 青春期功血：下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟 ? 更年期功血：卵巢功能衰退 ? 生育年齡功血： 由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，使卵泡發(fā)育不良，排卵后黃體發(fā)育不全，部分伴 有血催乳素水平增高。 腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛。 ? 性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。 組織學(xué)分類 ? 上皮性腫瘤：（漿液性、黏液性等）（最常見的卵巢腫瘤） ? 性索間質(zhì)腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等） ? 生殖細(xì)胞腫瘤（畸胎瘤、無性細(xì)胞 瘤等） ? 轉(zhuǎn)移性腫瘤（庫(kù)肯勃瘤） 轉(zhuǎn)移途徑：直徑蔓延及腹腔種植是卵巢惡性腫瘤主要的轉(zhuǎn)移途徑。 ? 婦科檢查：約半數(shù)以上有子宮增大，但這種增大多屬輕度，宮體一般稍軟而均勻。 B、漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬、球狀物與子宮有細(xì)蒂相連。 ) ? 手術(shù) Ia1：全子宮切除術(shù)；或?qū)m頸錐切術(shù) Ia2Ⅱ b：廣泛性子宮切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，卵巢正常應(yīng)予保留 ? 放射治療：不能手術(shù)者及晚期患者 ? 化療： 局部化療：①動(dòng)脈插管化療；②介入治療 全身化療 ： PVB、 BIP鱗癌； PM、 FIP 腺癌 ? 綜合治療 第三十章 子宮腫瘤 子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。 鱗－柱狀交接部（ squamocolumnar junction） 分為原始鱗－柱狀交接部和生理鱗－柱狀交接部。 ? 腹部檢查：下腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音明顯，腸鳴音減弱或消失； ? 婦科檢查：陰道：膿性臭味分泌物，穹隆觸痛明顯；宮頸：舉痛；宮體：稍大，壓痛，活動(dòng)受限；附件：兩側(cè)壓痛明顯；積膿時(shí)可捫及包塊；宮旁結(jié)締組織炎時(shí)兩側(cè)片狀增厚；盆腔膿腫時(shí)捫及后穹隆有腫塊且有波動(dòng)感 盆腔炎的診斷： CDC 標(biāo)準(zhǔn)（ P249）， 注意與宮外孕鑒別 輸卵管結(jié)核：輸卵管增粗肥大、傘端外翻 生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)：不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹墜痛、全身癥狀 第 二十五 章 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥（ emdometriosis,EMT）：具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。Tissue（組織）10％ 。 1晚期產(chǎn)后出血（ Late Puerperal Hemorrhage）：分娩 24 小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。 跨恥征：檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動(dòng)的胎頭向骨盆腔方向推壓。 ? 若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或病理縮復(fù)環(huán)者，盡早行剖宮產(chǎn)。一般規(guī)定為 6w 1子宮的變化 — 復(fù)舊（ Involution）： 6 周完全修復(fù) 1惡露（ lochia）：產(chǎn)后陰道流出的含血液，壞死蛻膜組織，粘液及上皮細(xì)胞的分泌物。 第三產(chǎn)程：胎盤娩出期 胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出 。包括：銜接、下降、俯屈 、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸 、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、 胎肩及胎兒娩出 。陽性：有胎心改變，反應(yīng)好，正常。分為 4 種，我國(guó)采用第一種，即妊娠滿 28 周（胎兒體重 1000g；或身長(zhǎng) 35 厘米）→產(chǎn)后 1 周。 ? 及時(shí)終止妊娠： ⑴陰道分娩：Ⅰ度患者，一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。 Ⅱ度 ：胎盤剝離面 1/3 左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多。 ? 一般處理：側(cè)臥位絕對(duì)臥床休息，禁止性生活、陰道檢查及肛檢，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，每日間斷吸氧，糾正孕婦貧血。 ? 子宮內(nèi)膜病變或損傷 ? 胎盤異常 ? 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 ? 完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。 妊娠期高血壓：（ 1） 休息：取左側(cè)臥位。 ? 利尿 藥物：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。 全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。 ? 輸卵管妊娠的 治療 ： 輸卵管妊娠 流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng) 多 有 有 無 無 多 無 無腹痛 突然撕裂劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血 量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無 無 無或有如月經(jīng)量流血無休克 程度與外出血不成正比程度與外出血成正比無 無 無或有輕度休克無體溫 正常，有時(shí)稍高正常 升高 升高 正常 稍高盆腔檢查 舉宮頸時(shí)一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩側(cè)疼痛，僅在輸卵管積水時(shí)觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù) 正?；蛏愿?正常 升高 升高 正?；蛏愿?稍高血紅蛋白 下降 正常 正常 正常 下降 正常后穹隆穿刺 可抽出不凝血液陰性 可抽出滲出液或濃液陰性 可抽出血液 陰性β HC G檢測(cè) 多為陽性 多為陽性 陰性 陰性 陰性 陰性B 型超聲檢查 一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖像一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂異位妊娠的鑒別診斷? 期待療法 ? 藥物治療：全身常用的藥物有氨甲喋呤 (MTX)、米非司酮、 5氟脲嘧啶 ? 手術(shù)治療：保守手術(shù)、根治手術(shù)（輸卵管切除）、腹腔鏡手術(shù) 第 七 章 妊娠特有疾病 妊娠期高血壓疾病 ：發(fā)生于妊娠 20 周以后，以高血壓、蛋白尿、水腫為特征的妊娠期特有的并發(fā)癥。 ⑤ 陰道內(nèi)常有少量的血液，來自于宮腔 。多為早期流產(chǎn)，其中 50％～ 60％與胚胎染色體異常有關(guān)。 ? 臀先露：混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙足先露。 第五章 妊娠診斷 早孕的診斷： 1）癥狀與體征 ? 停經(jīng)：生育期年齡，月經(jīng)規(guī)則，出現(xiàn)停經(jīng)，超過 10 天， 8 周以上更確切。 1胎盤的功能 ? 代謝 功能： 氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物； ? 防御 功能：濾過細(xì)菌；抗體；病毒，藥物可通過。 【受精卵著床】（ implantation）：受精后第 6～ 7 日晚期胚泡透明帶消失后逐漸侵入并被子宮內(nèi)膜覆蓋的過程。分娩時(shí)變薄易撕傷，要注意保護(hù)。 ? 子宮內(nèi)膜： 基底層：內(nèi) 1/3，貼近子宮肌層，不受激素影響，不發(fā)生周期性變化，手術(shù)過度損傷后易導(dǎo)致閉經(jīng)； 功能層：外 2/3，靠近宮腔，受激素影響周期性變化，可剝脫、出血。 ? 陰道后穹窿深 12cm，頂端與子宮直腸陷窩相鄰（腹腔最低點(diǎn)），可用于診斷穿刺 (宮外孕 )或引流。 三、血管、淋巴與神經(jīng) ： 髂內(nèi) 動(dòng)脈前支，后外方走向前內(nèi)方，在宮頸內(nèi)口外側(cè) 2cm 處 跨越輸尿管（橋下有水）至子宮側(cè)緣，手術(shù)時(shí)應(yīng)靠?jī)?nèi)，避免損傷輸尿管。當(dāng)精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂釋放出頂體酶，溶解卵子外周的放射冠和透明帶，稱頂體反應(yīng)。 胎兒附屬物：胎盤、胎膜、羊水、臍帶 胎盤組成：羊膜（胎兒部分）、葉狀絨毛膜（胎兒部分）、底蛻膜（母體部分） 胎膜組成：絨毛膜和羊膜 羊水呈中性或弱堿性（陰道是酸性）， pH 約為 1羊膜光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定的彈性。還有細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等 ? 免疫 功能：胎兒及胎盤組織免疫學(xué)特征 免疫保護(hù)作用：早期胚胎無抗原性；胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面有一層類纖維蛋白物 質(zhì)沉積構(gòu)成免疫屏障。（正常胎姿勢(shì)為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前） 胎產(chǎn)式（ fetal lie）：胎兒身體縱軸與母體的縱軸的關(guān)系。 ? 肩先露→占 %，異常胎位。 ：流產(chǎn)、破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠、子宮的變化（子宮可以稍增大變軟；子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)；排出 三角形 蛻膜管型；無絨毛， AriasStella(AS)反應(yīng)） 1）癥狀 ：典型癥狀為 停經(jīng)后腹痛與陰道，還有流血 暈厥 、 休克 ，腹部包塊。 ? 流產(chǎn)：停經(jīng)史，流血，宮口開。 ? 鎮(zhèn)靜：一般不需用藥，必要時(shí)可給予安定。 ? 降壓 藥物： 160/100mmHg 應(yīng)該 降壓。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ Intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP）： 妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增加。治療原則 :1）休息； 2）鎮(zhèn)靜 ：安定、冬眠藥物； 3）解痙 ：硫酸鎂； 4）降壓 ：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油；5）合理擴(kuò)容 ：低右，白蛋白，血漿； 6）必要時(shí)利尿 ：速尿，甘露醇； 7）密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)； 8）適時(shí)終止妊娠 ：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn) 第十 一 章 胎 盤 與胎膜 異常 一、前置胎盤 正常妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。 ：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，植入性胎盤，產(chǎn)褥感染，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。按病理分為顯 性剝離、隱形剝離、混合型出血。腹部檢查見子宮硬如板狀，宮鎖間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。 。 恥骨弓角度（ 90 度 ， 80 算異常） ? 骨盆內(nèi)測(cè)量（準(zhǔn)確，陰道檢查，少用） 胎心：胎背傳導(dǎo)最清楚。 軟產(chǎn)道：子宮下段 宮頸 骨盆底、陰道及會(huì)陰 生理性縮復(fù)環(huán)（ physiologic retraction ring） ：由于子宮肌纖維的縮 復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。 宮口 擴(kuò)張及胎頭下降 。 Apgar評(píng)分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色 1胎盤剝離征象： ? 宮體變硬成球形，宮底升高達(dá)臍上 ? 陰道外露的臍自行下降變長(zhǎng) ? 陰道少量流血 ? 在恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。 ? 調(diào)節(jié)子宮收縮，使其恢復(fù)正常節(jié)律性及極性 ? 強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑：哌替啶或嗎啡肌注 ? 伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。 ? 畸形骨盆 胎位異常：持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、臀先露、胎頭高直位、前不均傾位、面先露、肩先露、復(fù)合先露 臀先露的分類：完全臀先露、單臀先露、不完全臀先露 難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理 ? 產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直位、前不均傾位、面先露的頦后位、額先露時(shí)，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，行剖 宮產(chǎn)術(shù)。 產(chǎn)褥感染 （ Puerperal infection）：分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染引起局部和全身的炎性變化。以產(chǎn)后 12 周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后 6 周發(fā)病者。 ? 女性內(nèi)分泌激素測(cè)定： HCG（尿或血）；性激素六項(xiàng)（ LH、 FSH、 PRL、 E P、 T） ? 染色體檢查：孕婦外周血檢查（唐氏篩查）；介入性宮內(nèi)取材檢查（絨毛、羊水、臍血等） ? 超聲診斷 ? 女性生殖器官活組織檢查：宮頸活檢；子宮內(nèi)膜活檢（診斷性刮宮） ? 輸卵管通暢檢查：輸卵管通液術(shù)；子宮輸卵管造影；腹腔鏡、宮腔鏡檢查 ? 常用穿