【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、胎動(dòng)計(jì)數(shù)： 30 次 /12 小時(shí) →正常； 10 次 / 12 小時(shí) →異常，提示缺氧，最簡(jiǎn)單。 胎心率 FHR： 基線： 120160bpm 基線擺動(dòng)：變異振幅（ 1520bpm），變異頻率（ 1min6 次） 加速（胎兒良好的表現(xiàn)）；（說(shuō)白了就是變異振幅 +變異頻率） 減速：隨宮縮出現(xiàn)的短暫胎心率減慢 早期減速（宮縮胎頭受壓）；變異減速（臍帶受壓）；晚期減速（宮內(nèi)缺氧，胎盤功能差）； 無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（ NST， non stress test) ：在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。陽(yáng)性：有胎心改變，反應(yīng)好，正常。 縮宮素激惹試驗(yàn)（ OCT） /宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（ CST） ：誘發(fā)宮縮時(shí)進(jìn)行胎心率變化監(jiān)測(cè)，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒儲(chǔ)備能力。（看有無(wú)變異減速、晚期減速，有則是陽(yáng)性） 陰性：安全，一周復(fù)查；陽(yáng)性，無(wú)胎心改變，反應(yīng)差，提示胎盤功能減退，異常。 胎盤功能檢查 （ 1）孕婦尿雌三醇測(cè)定： 15mg/24h 正常， 10~15 境界， 10 危險(xiǎn) （ 2）孕婦 HPL 測(cè)定 ： （ 3）胎動(dòng)：≥ 30 次 /12h 正常； 10 次 /12h 異常 （ 4） OCT： NST 無(wú)反應(yīng)者才做 OCT， OCT 陽(yáng)性表示胎盤功能低下 （ 5）陰道脫落細(xì)胞檢查 1孕期合理用藥原則： ? 避免聯(lián)合用藥 ? 避免用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新藥 ? 避免用大劑量藥物 ? 嚴(yán)格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時(shí)間。 第 十五 章 正常分娩 分娩（ delivery） :妊娠滿 28 周及以后的 胎兒 及其 附屬物 ，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過程 .（ 28周前叫流產(chǎn)） 早產(chǎn) (premature delivery)： 28周≤孕期＜ 37周；足月產(chǎn) (term delivery)： 37 周≤孕期＜ 42周；過期產(chǎn) (postterm delivery)：孕期 42周 急產(chǎn) 3h正常 24h滯產(chǎn) 分娩四要素 ： ? 產(chǎn)力：子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力 ? 產(chǎn)道：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道 ? 胎兒：大小、胎位、畸形 ? 精神心理因素 子宮收縮力特點(diǎn) :節(jié)律性（臨產(chǎn)的標(biāo)志）、對(duì)稱性（）、極性、縮復(fù)作用 縮復(fù) (retraction)：宮縮時(shí)子宮體部肌纖維縮短，間歇期肌纖維雖然松弛變長(zhǎng)變窄，但不能恢復(fù)到原來(lái)的長(zhǎng)度，經(jīng)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越段，此現(xiàn)象叫 ~ 骨產(chǎn)道 骨盆入 口平面（橫橢圓形） 前后徑（真結(jié)合徑） 11 cm ； 橫徑 13cm ；斜徑 中骨盆平面 （縱橢圓形） 前后徑 cm ； 橫徑（坐骨棘間徑） 10 cm 骨盆出口平面 橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑） 9cm ； 前矢狀徑 6cm ；后矢狀徑 骨盆軸 連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線 骨盆傾斜度 骨盆入口平面與地平面之角度 ? 60176。 軟產(chǎn)道：子宮下段 宮頸 骨盆底、陰道及會(huì)陰 生理性縮復(fù)環(huán)（ physiologic retraction ring） ：由于子宮肌纖維的縮 復(fù)作用，子宮上段肌壁越來(lái)越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來(lái)越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。 胎頭徑線： 雙頂徑 (是胎頭最大橫徑，臨床上常用 B 超檢測(cè)此值來(lái)判斷胎兒大小 )、枕額徑、 枕下前囟徑（胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道） 、枕頦徑 枕先露的分娩機(jī)轉(zhuǎn)： 原則：以最小徑線通過產(chǎn)道各平面的全過程 。包括：銜接、下降、俯屈 、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸 、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、 胎肩及胎兒娩出 。下降貫穿于分娩全過程。 銜接（ engagement） ： 胎頭雙頂徑進(jìn)入入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近 或達(dá)到坐骨棘水平。 先兆臨產(chǎn)：出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，表現(xiàn)為 不規(guī)則宮縮：假宮縮、假臨產(chǎn)； 見紅（ show） 胎兒下降感：輕松感 1臨產(chǎn)：規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù) 30 秒或以上，間歇時(shí)間 5～ 6分鐘左右，進(jìn)行性子宮頸管消失，宮頸口擴(kuò)張，胎先露下降 1 三個(gè)產(chǎn)程的定義、臨床特點(diǎn)及相應(yīng)處理 產(chǎn)程 定義及 時(shí)限 臨床表現(xiàn) 產(chǎn)程觀察及處理 第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期 規(guī)律宮縮至宮口開全。 初產(chǎn)婦 11— 12h 經(jīng)產(chǎn)婦 6—8h ? 規(guī)律宮縮 ? 宮口擴(kuò)張 ? 胎頭下降程度 ? 胎膜破裂 宮縮、胎心 。 宮口 擴(kuò)張及胎頭下降 。 潛伏期：從規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張 3cm內(nèi)，一般 8小時(shí)，最長(zhǎng)不超過 16小時(shí) 。 活躍期：從宮口擴(kuò)張 3cm至宮口開全 10cm，一般 4小時(shí)，最長(zhǎng)不超過 8小時(shí)； 胎膜破裂多在近開全時(shí)破裂，注意胎心、羊水等情況；必要時(shí)人工破膜； 其他：血壓、飲食、精神、活動(dòng)與休息、大小便，必要時(shí)灌腸、導(dǎo)尿、清潔會(huì)陰，準(zhǔn)備接生 第二產(chǎn)程：胎兒娩出期 宮口開全至胎兒娩出 . 初產(chǎn)婦 1—2h；經(jīng)產(chǎn)婦 1h ? 子宮收縮增強(qiáng) ? 排便感 ? 胎兒下降及娩出：“胎頭撥露”、 “胎頭著冠” 密切觀察胎心； 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣； 接產(chǎn)準(zhǔn)備； 接產(chǎn)： 1）保護(hù)會(huì)陰，協(xié)助胎兒俯屈 2）協(xié)助胎兒仰伸 3）助前肩娩出 4）助后肩娩出 會(huì)陰切開：指征：會(huì)陰過緊、胎兒過大，病情急需結(jié)束分娩。 第三產(chǎn)程：胎盤娩出期 胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出 。需 5— 15分鐘， 30min ? 子宮收縮 ? 胎盤娩出：胎盤剝離征象 ? 陰道流血 新生兒處理： 1）清理呼吸道； 2）處理臍帶； 3）Apgar 評(píng)分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色； 4）其他； 胎盤處理： 1）協(xié)助胎盤娩出 。2）檢查胎盤胎膜 。 檢查軟產(chǎn)道； 預(yù)防產(chǎn)后出血 1胎頭撥露 (headvisibleonvulvalgapping)：當(dāng)宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，在宮縮間歇期胎頭又縮到陰道內(nèi)。 1胎頭著冠 (crowningofhead)：胎頭雙頂徑超過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮。 Apgar評(píng)分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色 1胎盤剝離征象： ? 宮體變硬成球形，宮底升高達(dá)臍上 ? 陰道外露的臍自行下降變長(zhǎng) ? 陰道少量流血 ? 在恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。 1會(huì)陰撕傷分度：Ⅰ：皮膚、皮下、粘膜；Ⅱ：會(huì)陰體、提肛??；Ⅲ：肛門外括約?。?IV：指肛門、直腸和陰道完全貫通。 1產(chǎn)褥期：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期。一般規(guī)定為 6w 1子宮的變化 — 復(fù)舊（ Involution）： 6 周完全修復(fù) 1惡露（ lochia）：產(chǎn)后陰道流出的含血液，壞死蛻膜組織，粘液及上皮細(xì)胞的分泌物。 分為血性惡露、漿液性惡露、白色惡露 第 十六 章 異常分娩 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 處理 子宮收縮乏力 協(xié) 調(diào) 性 ? 宮縮有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復(fù)作用差 ,宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓低于15mmHg ? 宮 頸不能如期擴(kuò)張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至停? 潛伏期延長(zhǎng)：潛伏期超過16h ? 活躍期 延長(zhǎng) ：活躍期超過8 小時(shí) ? 活躍期 停滯 ：活躍期宮口停止擴(kuò)張達(dá) 2 小時(shí)以上 ? 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過 2 小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過 1 小時(shí) ? 胎頭下降延緩：宮頸擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程胎頭? 尋找原因，有無(wú)頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者加強(qiáng)宮縮，否則及時(shí)剖宮產(chǎn)。 ? 第一產(chǎn)程： 一般處理：消除緊張 ，補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng) 加強(qiáng)宮縮：人工破膜、縮宮素、地西泮 ? 第二產(chǎn)程：頭盆相稱，靜滴縮宮素。伴胎兒窘迫 S≥ +3 者產(chǎn)鉗助產(chǎn)，否則行剖宮產(chǎn) ? 第三產(chǎn)程：胎肩娩出后可靜注縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血 滯。 下降速度初產(chǎn)婦﹤ 厘米 /小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦﹤ 厘米 /小時(shí) ? 胎頭下降停滯：減速期后胎頭下降停止 1小時(shí)以上 ? 滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過 24 小時(shí) 不協(xié)調(diào)性 ? 宮縮失去正常的對(duì)稱性、節(jié)律性，極性倒置，宮縮強(qiáng)度下段強(qiáng)而上段弱。 ? 調(diào)節(jié)子宮收縮，使其恢復(fù)正常節(jié)律性及極性 ? 強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑：哌替啶或嗎啡肌注 ? 伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。 ? 宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素 子宮收縮過強(qiáng) 協(xié)調(diào)性 ? 子宮收縮具有節(jié)律性、對(duì)稱性、極性，但收縮力過強(qiáng)。 ? 產(chǎn)道無(wú)梗阻 時(shí)，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程﹤3 小時(shí)為急產(chǎn) ? 若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂 ? 應(yīng)以預(yù)防為主 ? 藥物治療：宮縮抑制劑（硫酸鎂）、哌替啶肌注 ? 分娩方式： ? 若宮縮緩解、胎心正常，可自然分娩或經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)。 ? 若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或病理縮復(fù)環(huán)者，盡早行剖宮產(chǎn)。 ? 若已胎死宮內(nèi)，應(yīng)先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則。 不協(xié)調(diào)性 ? 子宮痙攣性狹窄環(huán) (constriction ring of uterus)：子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)不隨宮縮上升， 不是子宮破裂的先兆；第三產(chǎn)程常造成胎盤嵌頓 ? 強(qiáng)直性子宮收縮 (tetanic contraction of uterus) ：子宮收縮失去節(jié)律性，呈強(qiáng)直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。 產(chǎn)力異常 正常的宮縮型態(tài)，宮縮頻率是每 3 分鐘一次，持續(xù)時(shí)間 60 秒，基準(zhǔn)靜止壓在 10mmHg 以下，宮縮的強(qiáng)度約 50mmHg。 宮腔壓力：臨床初期 25― 30mmHg；第一產(chǎn)程末 40― 60mmHg；第二產(chǎn)程 100― 150mmHg 骨產(chǎn)道異常的臨床分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 骨盆入口平面狹 窄：以前后徑狹窄為主 ? 中骨盆平面狹窄：主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑狹窄為主 ? 骨盆出口平面狹窄：以坐骨結(jié)節(jié)間徑狹窄為主， 原則上不能陰道試產(chǎn) ? 均小骨盆 ：骨盆三個(gè)平面各徑線均比正常值小 2cm 或更多 ,且骨盆形態(tài)正常。 ? 畸形骨盆 胎位異常：持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、臀先露、胎頭高直位、前不均傾位、面先露、肩先露、復(fù)合先露 臀先露的分類：完全臀先露、單臀先露、不完全臀先露 難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理 ? 產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直位、前不均傾位、面先露的頦后位、額先露時(shí)，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，行剖 宮產(chǎn)術(shù)。 ? 明顯頭盆不稱、肩先露均應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。 ? 發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮，同時(shí)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù) 。 跨恥征：檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動(dòng)的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱為 跨恥征陰性 ；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱為 跨恥征可疑陽(yáng)性 ；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱為 跨恥征陽(yáng)性 。對(duì)出現(xiàn)跨恥征陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)讓其取兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉(zhuǎn)為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。 否則的話，只能進(jìn)行剖腹產(chǎn)手 術(shù)。 持續(xù)性枕后位 /持續(xù)性枕橫位 (persistent occiput p