【導讀】陰道復層扁平上皮,：沒有腺體，受雌、孕激素影響有周期性變化。陰道壁富有靜脈叢，損傷后易形成血腫。陰道后穹窿深12cm，頂端與子宮直腸陷窩相鄰，可用于診斷穿刺(宮外孕). 潔作用下降,月經(jīng)后易感染,平時不要頻繁清洗陰道。其下端與子宮頸內(nèi)口相連，上端為解剖學內(nèi)口，下端為組織學內(nèi)口，孕期可長達7—lOcm。功能層：外2/3，靠近宮腔，受激素影響周期性變化，可剝脫、出血。下有水）至子宮側(cè)緣，手術(shù)時應靠內(nèi)，避免損傷輸尿管。分娩時變薄易撕傷，要注意保護。和透明帶，稱頂體反應。囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)；孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮。妊娠期母體免疫力低下：妊娠期間

　　

【正文】 結(jié)構(gòu)，外面有假包膜 子宮肌瘤的變性：肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性。玻璃樣變、囊性變、紅色變性 、肉瘤變、鈣化 子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)： ? 癥狀：月經(jīng)改變（ 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短是典型癥狀 ）、腹部腫塊、白帶增多、腹痛或下腹墜脹、壓迫癥狀、不孕、繼發(fā)性貧血。 ? 婦科檢查：子宮增大，形狀不規(guī)則，粘膜下肌瘤有時在宮頸口或脫出在陰道。 ? 體征：與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無變性相關(guān)。 ? 婦科檢查： A、肌壁間肌瘤子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感。 B、漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬、球狀物與子宮有細蒂相連。 C、粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有時子宮口擴張， 在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤。 治療： 根據(jù)肌瘤大小、癥狀、年齡、對生育的要 求。 ? 保守治療： 促性腺激素釋放激素類似物；拮抗孕激素藥物；雄激素；抗雌激素制劑 ? 手術(shù)治療：（ 1）肌瘤切除術(shù) 2）子宮切除手術(shù) （ 3）子宮動脈栓塞手術(shù)（ 4）射頻消融術(shù) 子宮內(nèi)膜癌的兩種發(fā)病類型： I 型：雌激素依賴型；Ⅱ型：非激素依賴型 淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑（宮頸癌主要為直接蔓延） 子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)：內(nèi)膜癌雖可發(fā)生于任何年齡。但基本上是一種老年婦女的腫瘤。絕經(jīng)后婦女多見，平均年齡在 55 歲左右。 ? 癥狀：不規(guī)則陰道流血：特別是絕經(jīng)后出血，而宮頸無病變，陰道排液：大量、后期呈膿性、臭、血 性。疼痛：侵犯，全身惡病質(zhì)。 ? 婦科檢查：約半數(shù)以上有子宮增大，但這種增大多屬輕度，宮體一般稍軟而均勻。 診斷： ? 分段診刮（ fractional curettage）：最常用、最有價值的診斷方法。能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌，也可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管 ? 超聲檢查：典型：宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均的回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失 ,有時見肌層不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，說明浸潤肌層。 1治療原則 應根據(jù)其子宮大小、肌層是否被癌浸潤、宮頸管是否累及、癌細胞分化程度及患者全身情況而定，以手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療，首選的治療 方法為手術(shù)。手術(shù)是首選的治療方法。通過手術(shù)可以了解病變的范圍，定手術(shù)病理分期， 了解與預后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。 第三十 一 章 卵巢腫瘤 卵巢腫瘤是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，死亡率居婦科惡性腫瘤首位。卵巢腫瘤組織學類型最多，良性、 惡性、交界性均可發(fā)生；早期癥狀極其隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)， 70%處于晚期。 組織學分類 ? 上皮性腫瘤：（漿液性、黏液性等）（最常見的卵巢腫瘤） ? 性索間質(zhì)腫瘤（顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等） ? 生殖細胞腫瘤（畸胎瘤、無性細胞 瘤等） ? 轉(zhuǎn)移性腫瘤（庫肯勃瘤） 轉(zhuǎn)移途徑：直徑蔓延及腹腔種植是卵巢惡性腫瘤主要的轉(zhuǎn)移途徑。其特點是即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位亞臨床轉(zhuǎn)移。 臨床分期 臨床表現(xiàn) ? 卵巢良性腫瘤：癥狀不明顯、腹脹、腹部腫塊（多為囊性，表面光滑，活動度好，與子宮無粘連）、壓迫癥狀 ? 卵巢惡性腫瘤：腹脹、腹部腫塊（實性或囊實性，表面凹凸不平，活動差，與子宮分界不清）、腹水 卵巢良性腫瘤并發(fā)癥：蒂扭轉(zhuǎn)、感染、破裂、惡變。扭轉(zhuǎn)的蒂包括：卵巢固有韌帶、輸卵管、骨盆漏斗韌帶 卵巢腫瘤的輔助 診斷方法：影像學檢查（超聲檢查、 X 線、 CT 等）； （ CA12 AFP、 HCG、E2 等）；腹腔鏡檢查； 細胞學檢查 腫瘤標志物 ? 血清 CA125:敏感性較高，特異性較差。 80%卵巢上皮性癌患者血清 CA125 水平升高；90%以上患者 CA125 水平與病情緩解或惡化相關(guān)，可用于病情監(jiān)測。 ? 血清 AFP：對內(nèi)胚竇瘤有特異性診斷價值。未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者， AFP 也升高。 ? HCG：對原發(fā)性卵巢絨毛膜癌有特異性。 ? 性激素：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、黏液性囊腺瘤或勃勒納瘤 有時也可分泌一定的雌激素。 惡性卵巢腫瘤的處理原則：手術(shù)、化療、放療、免疫治療、二次探查手術(shù) 惡性腫瘤的手術(shù)治療：全面確定分期手術(shù)；腫瘤細胞減滅術(shù)；保留生育功能的手術(shù) 1保留生育功能的手術(shù)的適應癥：年輕，渴望生育；Ⅰ A 期；細胞分化好（ G1）；對側(cè)卵巢外觀正常；有隨診條件 1各類型卵巢腫瘤的特點： 卵巢上皮性腫瘤 漿液性腫瘤 漿液性囊腺瘤 囊性，內(nèi)襯單層柱狀上皮 交界性漿液性囊腺瘤 鏡下上皮復層不超過三層，無間質(zhì)浸潤 漿液性囊腺癌 最常見的卵巢惡性腫瘤，囊實性，切面多房，上皮 4～ 5 層以上，向間質(zhì)浸潤 黏液性腫瘤 粘液性囊腺瘤 巨大。切面為多房 交界性粘液性囊腺瘤 上皮不超過三層，細胞輕度異型，無間質(zhì)浸潤 粘液性囊腺癌 瘤體較大，細胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤 子宮內(nèi)膜樣腫瘤 多為惡性 生殖細胞腫瘤 畸胎瘤 成熟畸胎瘤 （良性） 卵巢甲狀腺腫 分泌甲狀腺素 甲亢 未成熟畸胎瘤 （惡性） 再次手術(shù)有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象 無性細胞瘤 中度惡性，對放療敏感 內(nèi)胚竇瘤 惡性程度高，血清中 AFP 高，對化療敏感 性索間質(zhì)腫瘤 顆粒細胞瘤 低度惡性腫 瘤，腫瘤能分泌雌激素 卵泡膜細胞瘤 常與顆粒細胞瘤并存，有內(nèi)分泌功能 轉(zhuǎn)移性腫瘤 庫肯勃瘤 原發(fā)部位為胃腸道，雙側(cè)性，可見印戒細胞 第三十 二 章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病根據(jù)組織學將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 葡萄胎（ hydatidiform mole）：也稱水泡狀胎塊（ hydatidiform mole），因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 葡萄胎典型癥狀：停經(jīng)后陰道流血 ；子宮異常 增大、變軟 ；妊娠嘔吐 ；子癇前期征象 ；卵巢黃素化囊腫 ；腹痛 ；甲狀腺功能亢進征象 葡萄胎的輔助檢查： ? 超聲檢查：典型超聲影像學表現(xiàn)為子宮明顯大于相應孕周，無妊娠囊或胎心博動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀” ? HCG 測定：血清 HCG 滴度通常高于相應孕周的正常妊娠值，而且在停經(jīng) 8～ 10 周以后，隨著子宮增大仍繼續(xù)持續(xù)上升。 ? 組織病理學診斷是葡萄胎的確診方法 葡萄胎的處理： ? 清宮 ? 卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理 ? 預防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 ,適用于有高危因素且隨訪困難者 ? 子 宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者 ,不能預防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪 ? 隨訪：對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義。（隨訪內(nèi)容： HCG 定量測定；注意有無異常陰道流血等癥狀；婦科檢查；定期或必要時作 B 型超聲、胸部 X 線攝片或 CT） 侵蝕性葡萄胎的鏡下病理特點：水泡狀組織形態(tài)與葡萄胎相似，侵入肌層，可見絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影。 絨癌的鏡下病理特點：不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死 滋養(yǎng)細胞腫瘤的臨床表現(xiàn) ? 無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎后，僅少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。 不 規(guī)則陰道流血；子宮復舊不全或不均勻性增大 ；卵巢黃素化囊腫 ；腹痛 ；假孕癥狀 ? 轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：大多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。 腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（ 80%），其次是陰道（ 30%）、盆腔（ 20%）、肝（ 10%）和腦（ 10%）。由于滋養(yǎng)細胞的生長特點是破壞血管，各轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同特點是局部出血。 滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療原則：以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療 第三十三章 生殖內(nèi)分泌疾病 絕經(jīng)綜合征 絕經(jīng)綜合癥：是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激 素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。 絕經(jīng)（ menopause）：指女性月經(jīng)的最后停止（月經(jīng)完全停止一年以上）。生理性絕經(jīng)是卵巢功能自然衰退的結(jié)果，意味著生殖功能終止。 絕經(jīng)綜合癥的臨床表現(xiàn) ? 月經(jīng)紊亂：是月經(jīng)過渡期的常見癥狀。月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或減少 ? 血管舒縮癥狀：潮熱及出汗 ? 植物神經(jīng)功能紊亂癥狀 ：出現(xiàn)心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴 ? 精神、神經(jīng)癥狀：抑郁、焦慮、多疑、易怒、注意力不集中、記憶力減退 ? 泌尿生殖道癥狀：陰道干燥、性交困難、反復陰道感染 ? 骨質(zhì)疏松 ? 阿爾茨海默?。?Alzheimer’ disease） ? 心血管病變：冠心病、動脈粥樣硬化明顯增加 激素替代療法的適應癥：緩解絕經(jīng)癥狀（潮熱出汗等）、治療泌尿道癥狀、預防骨質(zhì)疏松 長期單用雌激素會使子宮內(nèi)膜癌的風險增加，因此有子宮者應雌孕激素聯(lián)合運用。 功能失調(diào)性子宮出血 功能失調(diào)性子宮出血，簡稱功血，因下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)異常引起異常子宮出血 病理生理 ? 青春期功血：下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟 ? 更年期功血：卵巢功能衰退 ? 生育年齡功血： 由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，使卵泡發(fā)育不良，排卵后黃體發(fā)育不全，部分伴 有血催乳素水平增高。 子宮內(nèi)膜的病理變化 ? 無排卵性子宮出血：單純型增生 、復雜型增生、不典型增生、增生性子宮內(nèi)膜 、萎縮性子宮內(nèi)膜 ? 排卵性子宮出血：黃體功能不足、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 診斷：為排除性診斷。更年期功血必須做診斷性刮宮，目的是止血和明確子宮內(nèi)膜病理診斷（排除癌癥）。 治療原則：青春期：止血、調(diào)經(jīng) ； 更年期：止血、調(diào)經(jīng)、減少經(jīng)量。 治療 ? 一般治療：糾正貧血，預防感染，增強體質(zhì)。 ? 心理治療：避免精神緊張，去除功血病因。 ? 性激素止血治療：內(nèi)分泌治療對功能性子宮出血極為有效。雌激素止 血法（用于內(nèi)源性雌激素不足者）、孕激素止血法（用于有一定雌激素水平者）、雌孕激素止血法（優(yōu)于單一激素止血）、雄激素 ? 調(diào)整月經(jīng)周期：雌激素序貫療法、雌孕激素合并療法、三合激素治療法、黃體功能刺激療法、黃體功能替代療法 ? 促進排卵 ? 手術(shù)治療 性激素治療的注意事項： ? 制定合理方案 ? 性激素止血后應逐漸減量至維持量 ? 性激素止血后需繼續(xù)用藥控制周期 ? 雄激素不能單獨用于功血的止血治療 閉 經(jīng) 原發(fā)性閉經(jīng)：指年滿 16 歲婦女仍無月經(jīng)來潮 。或年齡超過 14 歲尚無女性第二性征發(fā)育者 . 繼發(fā)性閉經(jīng)：指以往曾建立正常月 經(jīng)，但以后因某種病理性原因而月經(jīng)停止 6 個月以上 ?；虬醋陨碓陆?jīng)周期算月經(jīng)停止 3 個周期以上者 . 閉經(jīng)的病因： ? 子宮性閉經(jīng) ：先天性子宮缺陷、 Asherman39。s Syndrome（宮腔粘連） ? 卵巢性閉經(jīng) ： Turner’ s syndrome(先天性性腺發(fā)育不全 )、卵巢早衰、多囊卵巢綜合癥 ? 垂體性閉經(jīng) ： Sheehan syndrome、閉經(jīng)溢乳綜合征 ? 下丘腦性閉經(jīng) ：精神應激、體重下降和神經(jīng)性厭食 多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome, PCOS)是一種生 殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合癥，持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是育齡期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，也是引起不排卵性不孕的主要原因。 診斷：月經(jīng)稀發(fā)、無排卵 ；高雄激素、或高雄表現(xiàn) ； B 型超聲：卵巢多囊樣變