【正文】 第四十五條 術(shù)中手術(shù)者對手術(shù)范圍內(nèi)的局部解剖必須十分熟悉，不熟悉者不能做手術(shù)，未當(dāng)過某種手術(shù)助手，不得擔(dān)任術(shù)者；下級醫(yī)生首次擔(dān)任某種手術(shù)者，必須有上級醫(yī)生在場。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)隨同前往輔助科室，并嚴(yán)密觀察病人病情發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)危象，應(yīng)當(dāng)立即組織搶救。第三十九條 節(jié)假日值班與交班：住院醫(yī)師要堅持節(jié)假日交班及查房制度。同時，應(yīng)注意保存好病歷資料和物品。輸液量大時，應(yīng)當(dāng)均衡輸液。第二十六條 一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑，除搶救和手術(shù)外，不得下達口頭醫(yī)囑。三天未確認(rèn)的疑難病例，應(yīng)當(dāng)組織科內(nèi)討論；15天未確診者，應(yīng)當(dāng)組織全院討論。第二十一條 院外會診本院在邀請院外會診時，一律遵守《醫(yī)師外出會診管理辦法》的規(guī)定。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處置時提出，不得隨意擴大急診會診范圍。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班工作。新入院病人應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見；星期六、星期天應(yīng)有總住院醫(yī)師的查房；急診危重病人應(yīng)當(dāng)在8小時內(nèi)有上級醫(yī)生查房意見。普通病人23天記一次病程記錄，慢性病人每周記1至2次病程記錄，每月寫一次階段小結(jié)。新入院病人在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成入院記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。入院病人是急、危、重癥時，接診護士應(yīng)立即通知當(dāng)班醫(yī)生。住院病人診療過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制辦法第一章 總 則第一條 為住院病人提供及時、正確、合理的住院醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，促進病人早日康復(fù)，根據(jù)國家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《病歷書寫基本規(guī)范》以及四川省《病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)制訂本辦法以及控制本院住院病人診療過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量。病歷書寫基本規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行國中醫(yī)藥發(fā)[2002]36號關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知要求。個人病歷質(zhì)量院部以年為單位進行考核，凡乙級病歷超過10%者，按超出1份扣1分考核，并與年度考核掛鉤（詳見年度考核細(xì)則）。科室上交病歷時間：每月25日前不得超過患者出院后3天，每月26日后不得超過患者出院后1天。入院記錄必須由住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）於患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師應(yīng)審查修改注明修改日期并簽字。出院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療計劃，并記入病程記錄內(nèi)。病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，無正式譯名的病名可以使用原文。（2）發(fā)器械包時查對名稱、消毒日期。放射科（1）檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）收集標(biāo)本時查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。母親、嬰兒入室核對：（1）認(rèn)真核對嬰兒性別、手圈識別卡、包被識別卡與母親的床號、姓名、住院號及病室；（2）戴上嬰兒手圈識別卡、包被識別卡；（3）再讓母親確認(rèn)嬰兒性別。②查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者姓名、血型及交叉配血試驗結(jié)果、血庫編號、有效期、采血日期。三查內(nèi)容：a、查藥物有效期、有無沉淀、變質(zhì)、破損；b、查藥物配伍禁忌；c、查一次性用品有效期、密封程度、是否有產(chǎn)氣桿菌污染。（3）重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須由重整（轉(zhuǎn)抄）醫(yī)囑者核對后并簽名方能交由主班護士執(zhí)行。復(fù)雜、疑難手術(shù)：抗青光眼手術(shù)，半喉切除，全喉切除術(shù)，喉成形術(shù)，保留面部神經(jīng)腮腺腫瘤切除術(shù)，下頜骨切除即時植骨術(shù)。復(fù)雜、疑難手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)，半肝切除術(shù)，門脈高壓分流術(shù)，膽總管腫瘤切除術(shù)或囊腫內(nèi)引流術(shù)，甲狀腺癌根治術(shù)，胃全切術(shù)，結(jié)腸全切術(shù)，腎部分切除術(shù)，膀胱全切術(shù)，斷肢再植手術(shù)，拇指再造手術(shù)，枕骨大孔腫瘤手術(shù)，腦動脈瘤手術(shù)，高位房缺、室缺修補術(shù)，簡單法樂氏四聯(lián)征手術(shù)。當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師擔(dān)任主刀時，仍由上級醫(yī)師對病人負(fù)完全責(zé)任，此時主刀醫(yī)師必須服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)。需要審批的手術(shù)，術(shù)前履行審批手續(xù)?？苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。搶救時如患者家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)填寫“危重病人通知書”（詳細(xì)注明通知時間）記錄至分。院級搶救，由患者所在科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同時向主管業(yè)務(wù)副院長報告，組織有關(guān)科室共同搶救。詳細(xì)記錄一式二份，一份歸入病歷，一份留于科室（疑難病例討論記錄本）。一級護理重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時發(fā)生變化的病人。查房時住院醫(yī)師、進修實習(xí)醫(yī)師詳細(xì)記載主治醫(yī)師查房意見于病史中。住院醫(yī)師應(yīng)事先做好一切準(zhǔn)備，盡量備齊各種資料。 ，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時邀請有關(guān)科室會診，在未確定接收科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對病人全面負(fù)責(zé)。加強床單位的終末消毒，必要時經(jīng)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格后方可再收治病人。 二、所有人員要堅持洗手規(guī)則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5 每半年監(jiān)測空氣中二氧化碳，氨，硫化氫，一氧化碳等有害氣體及灰塵1次。2 物體表面用濃度為1000mg／L含氯消毒液擦拭，每天1或2次。嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，在各種檢查、治療、護理前后均要 認(rèn)真洗手或用快速手消毒劑擦拭雙手。發(fā)現(xiàn)漏報必須及時補上，并登記在案。五、傳染病卡片填卡：要求字跡清楚，項目準(zhǔn)確完整，不得缺項、漏項。四、傳染病報告卡的填報范圍及報告時限：明確診斷為傳染病的病人、病原攜帶者及疑似病人。并必須依法如實填寫傳染病報告卡及傳染病登記薄?！　〉胤絺魅静〔T向灞橋區(qū)疾病控制中心網(wǎng)絡(luò)直報，部隊傳染病病員應(yīng)向本院預(yù)防保健科報告，由預(yù)防保健科向?qū)W校衛(wèi)生處報告。 傳染病疫情報告制度醫(yī)務(wù)人員在診療中發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情或者其他傳染病暴發(fā)、流行及突發(fā)不明原因的傳染病時，應(yīng)遵循《傳染病防治法》和《傳染病信息報告管理規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。出院證明必須填寫完整，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字?！冻錾t(yī)學(xué)證明》必須加蓋“出生醫(yī)學(xué)證明專用章”方能生效。4. 護士可按照特護記錄，詳細(xì)、準(zhǔn)確交代清楚各病人24h內(nèi)生命體征情況；出入量；中心靜脈壓；末梢血糖；各管道引流量、顏色、性質(zhì)；痰量、顏色、性質(zhì)；病情變化、處理、效果等。需其他專科會診者，由ICU醫(yī)生書寫“會診申請單”并協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。15. 急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，包括顱內(nèi)壓力升高。7. 重型復(fù)合性創(chuàng)傷。ICU的轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出制度（一）收治范圍收治范圍包括已經(jīng)或可能發(fā)生重要臟器功能障礙而需要監(jiān)測、搶救及生命臟器支持，并可望通過加強治療得到治愈和好轉(zhuǎn)的危重病人[包括各種復(fù)雜的臨床綜合癥，如復(fù)合外傷、手術(shù)、膿毒癥（SEPSIS）、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和多臟器功能障礙綜合征（MODS）]等臨床情況。4 探視時，需服從工作人員的安排，按順序進入。 隨著病程進展，危及生命的部位或性質(zhì)可能隨之發(fā)生變化，原?？浦鞴茚t(yī)生在請示其上級后，可轉(zhuǎn)與其他相應(yīng)?？漆t(yī)生為主進行管理。急性上呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員進入ICU時必須戴口罩。 進入ICU前必須換鞋、更衣。 參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。涉及具體的?？魄闆r時，應(yīng)由?？漆t(yī)師具體解釋。（3）、立即急診生化（鈉、鉀、氯、尿素氮、肌酐、血糖）及必要時動脈血氣檢查。定期組織病員學(xué)習(xí)，宣傳衛(wèi)生知識和住院規(guī)則。對病房出現(xiàn)的護理差錯、事故進行分析，提出防范措施。帶領(lǐng)護士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實踐。組織本科護師、護士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)計劃，編寫教材，負(fù)責(zé)講課。負(fù)責(zé)組織本科護理學(xué)術(shù)講座和護理病案討論。了解國內(nèi)外護理發(fā)展動態(tài)，并根據(jù)本院具體條件努力引進先進技術(shù)，提高護理質(zhì)量，發(fā)展護理學(xué)科。檢查病區(qū)環(huán)境安靜、整潔狀況。隨同科主任查房，以便了解護理工作中存在的問題，并加強醫(yī)護聯(lián)系。主治醫(yī)師不在時代理主治醫(yī)師工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。新畢業(yè)的醫(yī)師實行三年二十四小時的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。擔(dān)任教學(xué)和進修、學(xué)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛勾醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。 《ICU質(zhì)量管理手冊匯編》組織管理體系ICU質(zhì)量管理小組人員名單組 長：楊徳貴副組長：彭秋玲成 員：吉文?。ㄗ≡横t(yī)師） 馬翔（住院醫(yī)師） 楊德燕（住院醫(yī)師）ICU質(zhì)量管理構(gòu)架圖楊徳貴丁先瓊彭秋玲俞煥菊陸明竹馬 翔吉文俊副主任醫(yī)師主管護師主治醫(yī)師醫(yī)療組護理組住院醫(yī)師護 師護 師住院醫(yī)師一 ICU醫(yī)療護理質(zhì)量組成人員 組長： 彭秋玲 組員： 吉文俊 丁先瓊 俞煥菊 陸明竹 二 ICU病案管理組成人員 組長： 彭秋玲 組員： 丁先瓊 陸明竹 吉文俊 三 ICU輸血管理組成人員 組長： 彭秋玲 組員： 丁先瓊 陸明竹 吉文俊 四 ICU藥事管理組成人員 組長： 彭秋玲 組員： 丁先瓊 吉文俊 五 ICU院感組成人員 組長： 彭秋玲 組員： 丁先瓊 陸明竹臨床科主任職責(zé)在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。定期參加門診工作。參加值班、門診、會診、出診工作。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班前，作好交班工作。隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見。協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強對住院、進修、實習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作。組織本科護理人員學(xué)習(xí)護理業(yè)務(wù)技術(shù)，并注意護士素質(zhì)的培養(yǎng)。了解夜班護理人員執(zhí)行規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程情況。主持本科的護理大查房，指導(dǎo)主管護師查房，不斷提高護理業(yè)務(wù)水平。1對全院的護理隊伍建設(shè)、業(yè)務(wù)技術(shù)管理和組織管理提出意見，協(xié)助護理部加強對全院護理工作的領(lǐng)導(dǎo)。組織護理系、護理專修科學(xué)生和護校學(xué)生的臨床實習(xí)，負(fù)責(zé)講課和評定成績。協(xié)助護士長擬訂病房護理工作計劃，參與病房管理工作。病房護士職責(zé)在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和護師指導(dǎo)下進行工作。經(jīng)常征求病人意見，改進護理工作。（4）、持續(xù)心電監(jiān)測，盡快床旁心電圖。收住的病人原則上由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，必要時由ICU及?？疲ㄌ貏e是外科）醫(yī)生共同管理，ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及各臟器的支持與維護，液體入量及抗生素的使用應(yīng)與?？漆t(yī)生協(xié)商；?？魄闆r由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)處理。 醫(yī)師未到以前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時輸液、吸痰、測量血壓，保持輸液通暢，行人工呼吸及胸外心臟按壓，配血、止血等。將自己的鞋整齊擺放于ICU指定的鞋柜，然后赤腳踏板，更換ICU專業(yè)拖鞋（或鞋套），及ICU專業(yè)隔離衣。 服從ICU人員的管理，嚴(yán)格執(zhí)行ICU的消毒隔離制度。 ICU醫(yī)生與外科醫(yī)生共同催繳住院費用。探視所帶物品，也須經(jīng)工作人員同意方能帶入。對于雖然危重，但在目前無救治可能的急性或慢性疾病的終末期病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡及傳染病、精神病人不宜收入ICU，特殊情況例外。8. 各類中毒病人。（二）收住途徑各病區(qū)的危重病人，全麻后、重大手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定的各種術(shù)后病人。（六）病情變化者隨著病程進展，危及生命的部位或性質(zhì)可能隨之變化，原?？浦鞴茚t(yī)生在請示其上級后，可轉(zhuǎn)與其他相應(yīng)?？漆t(yī)生為主進行管理。5. 醫(yī)生重點交接各病人24小時內(nèi)病情變化、處理及效果；病人或家屬思想動態(tài)及相關(guān)情況等。填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》要求內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清楚、項目齊全、嚴(yán)禁涂改。入、出院時間及診斷必須與住院病歷相一致。　　傳染病報告病種（37種）　　甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂。　　發(fā)生食物中毒、大批不明原因病員、當(dāng)?shù)匚从羞^或者國家已宣布消滅的傳染病時，醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報告醫(yī)教部，同時向院首長報告，醫(yī)院應(yīng)在最短時間內(nèi)向上級衛(wèi)生部門報告，同時填報《傳染病報告卡》。二、診治病人的醫(yī)生為法定的傳染病報告人，對確認(rèn)或疑似的法定傳染病及克山病都必須及時準(zhǔn)確地分類填寫傳染病報告卡，并在傳染病登記薄上如實登記。甲類傳染?。罕仨氃诙r內(nèi)填報。14歲（含14歲）以下兒童必須填寫家長姓名，聯(lián)系辦法。預(yù)防保健科每天將全院卡片匯總審核后，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直報疾控中心。二、物品的消毒無菌物品規(guī)范放置，并注明失效期。3 地面用濃度為1000mg／L的含氯消毒液拖擦，每天3或4次。，可用臭氧或2﹪過氧乙酸噴霧或熏蒸消毒五．患者監(jiān)測1 患者傷口監(jiān)測，每周1或2次。手衛(wèi)生監(jiān)測每月一次。 八、物體表面、醫(yī)護人員手及使用中消毒液的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測每月一次，并符合衛(wèi)生部要求。 ，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項的記錄，向接受科室醫(yī)師于床旁交接病人。主任查