【正文】 ④肺癌需作大面積照射而肺功能又嚴(yán)重不全。④隆突固定，增寬，⑤隔肌及聲帶麻痹。經(jīng)過各種檢查仍無法確定為m、W期患者，應(yīng)爭取剖胸探查。（六）無中毒癥狀的胸腔積液呈進(jìn)行性增加者。（九）化驗癌胚抗原（CEA），神經(jīng)無特異性烯酸化酶（NSE）等含量明顯增高。神經(jīng)肌肉綜合征、高血鈣癥、類癌綜合征等。[療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈臨床治愈，所有客觀指標(biāo)檢查正常，病情穩(wěn)定達(dá)5年以上。 第（二）、（三）、（四）條為主要依據(jù)。 （二）X線胸片示雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，伴有或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀，片狀陰影。（三）結(jié)核菌素試驗通常為陰性或弱陽性。腎臟受累后出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎，肝功能異常，少數(shù)病人出現(xiàn)肝脾腫大。二、好轉(zhuǎn)癥狀減輕，胸部X線檢查，肺功能檢查有好轉(zhuǎn)，生活能基本自理。（干性或Velcro音）。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)對多數(shù)IPF，特別是懷疑為IPF，而又無外科禁忌癥者，應(yīng)做外科手術(shù)肺活檢確診（開胸或電視胸腔鏡肺活檢），在尚未做外科肺活檢時， IPF仍不能確定情況下，如符合下列全部主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及4項次要標(biāo)準(zhǔn)中的3項， 1PF的臨床診斷正確性亦高。特發(fā)性肺纖維化【診斷】一、臨床表現(xiàn) （一）IPF幾乎只發(fā)生在成年人，起病隱匿，通常表現(xiàn)為干咳、呼吸困難，且為漸進(jìn)性。 （四）抗核抗體，類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、抗真菌的血清沉淀抗體的檢查有助于一些病人的診斷。 （二）典型癥狀包括漸進(jìn)性勞力性氣促，于咳，易疲勞感，有些患者可出現(xiàn)胸痛。 二、好轉(zhuǎn)一般吸收好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期均為病情好轉(zhuǎn)。 二、手術(shù)治療 （一）手術(shù)指征 1．化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的強有力化療藥物治療9～12個月，痰菌仍陽性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。②2HRZS（E）／4H2R2。毒副作用主要有過敏反應(yīng)，第八對腦神經(jīng)損害，腎臟損害。第二階段也稱鞏固期，較長時間的維持用藥可減少復(fù)發(fā)。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核的診斷應(yīng)包括幾個部分，即臨床類型，病變部位、痰菌檢查，活動性及轉(zhuǎn)歸。病程較長者纖維組織增生明顯，纖維收縮可致肺體積縮小、胸廓塌陷、氣管和縱隔向患側(cè)移位、肺門抬高、下野肺紋理呈垂柳狀等。氣管和縱隔移位和呼吸音減弱。④氣促：多見于廣泛肺組織破壞。三、未愈臨床癥狀無改變，肺部陰影無吸收甚或加重。 （四）纖維支氣管鏡檢查目的在于病原菌的分離及排痰，同時了解支氣管內(nèi)有無異物或腫瘤。第十五節(jié) 肺膿腫【診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）起病急驟，畏寒，發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃～40℃。 對上述患者應(yīng)及時檢查HIV抗體，一次陰性不能除外AIDS診斷，應(yīng)檢查3次以上。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況的肺部感染要警惕AIDS的發(fā)生： （一）流行病史中有靜脈吸毒史，性亂史或性傳播病史者。臨床起病可十分隱匿，也可突發(fā)呈暴發(fā)性經(jīng)過，發(fā)展成呼吸衰竭。 氣管滴人或霧化吸人兩性霉素B（易復(fù)發(fā)）。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）免疫功能降低或肺部基礎(chǔ)疾病。（三）曲菌球曲菌在肺部慢性疾病所致空腔內(nèi)（肺囊腫、支氣管擴張、肺結(jié)核空洞中）繁殖，與纖維蛋白及粘膜細(xì)胞凝聚成曲菌球，無明顯臨床癥狀，僅有刺激性咳嗽。心慌。 （三）胸部X線表現(xiàn)。第十三節(jié) 真菌性肺炎念珠菌肺炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）念珠菌支氣管炎 陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶帶血絲，隨病情發(fā)展，痰稠如干漿糊狀，喘憋夜間尤甚，乏力、盜汗，多不發(fā)熱。緊急情況，應(yīng)立即吸高濃度氧，應(yīng)用纖支鏡或氣管插管吸出異物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征則進(jìn)行相應(yīng)治療（參考第九節(jié)急性呼吸窘迫綜合征治療）。 。 3．喘息、羅音、紫紺、心動過速、低血壓。 （六）卡氏肺抱子蟲用SMZco或戊烷脒?？勺鞒龀醪皆\斷；具有病原微生物檢查陽性者，可作出病原學(xué)診斷。（二）痰、胸水、血液檢查①痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，白細(xì)胞25個/低倍視野或兩者比例＜1：2．5為合格痰標(biāo)本，②痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度≥10C／ml（特殊菌除外）?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部調(diào)線陰影全部消失。 舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥等非感染性疾病。 （四）胸部X線檢查1．肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。重癥可出現(xiàn)感染性休克。 （一）典型表現(xiàn)，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。 三、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理 包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。 （二）機械通氣為保證患者的氧合功能，吸人氧濃度大于0．5時，機械通氣往往不可避免。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）具有發(fā)病的高危因素。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈原發(fā)病控制，急性呼衰患者血氣分析檢查，肺功能恢復(fù)至正常水平；慢性呼衰急性加重者，血氣恢復(fù)至接近病前水平。1．呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性的前提下應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑包括有尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮和阿米脫林等。3．支氣管舒張劑：霧化吸人β2—受體激動劑（如0．1％～0．2％沙丁胺醇）和選擇性M受體阻滯劑（如0．01％～0．015％溴化異丙托品）溶液。（三）糾正缺O(jiān)2和改善氧合功能。二、診斷依據(jù)和檢查（一） 根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病。（二）缺O(jiān)2和CO2潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，體檢可見呼吸費力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。（四） 積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上消化道出血、肝／腎損害、休克等并發(fā)癥十分重要?！局委煛恳弧?急性加重（肺、心功能失代償）期（一） 合理使用抗生素，徹底控制支氣管。3． 右室前壁厚度≥5nmm。④aVR一R／S或R／Q≥1。二、檢查（一） X線診斷標(biāo)準(zhǔn)1．右肺下動脈干擴張：①右肺下動脈干橫徑）15mm；②右肺下動脈干橫徑與氣管橫徑比值≥1．07；③經(jīng)動態(tài)觀察右肺下動脈干橫徑增寬2mm以上。第七節(jié) 慢性肺源性心臟病第八節(jié) 【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺。（六） 大咯血窒息的搶救：①體位引流：采取頭低腳高45。五、 大咯血的處理（一） 對癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。（三）體位引流其作用有時比抗生素治療更為重要。（二） 胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可見氣液平面。第六節(jié) 支氣管擴張癥【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。7．防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。4．每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600ug/d）。（四） 經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于3～4次。（五） 對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：①如基礎(chǔ)FEVl（或PEF）＜80％正常值，吸人β2一激動劑后FEV1（或PEF）增加15％以上：②PEF變異率≥20％。支氣管激發(fā)試驗：采用抗原，組胺，乙酞甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運動激發(fā)試驗的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。（三） 胸部調(diào)線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。三、未愈 主要癥狀無明顯緩解或加重。2. 祛痰劑：常用藥物有復(fù)方甘草片合劑，氯化銨合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸，α糜蛋自酶；或中藥。（三） 具有上述X線和/或肺功能檢查表現(xiàn)者。心影常垂直、狹長?！警熜?biāo)準(zhǔn)】用于急性發(fā)作期及遷延期：一、治愈 咳、痰或咳，痰、喘主要癥狀及體征完全緩解。 2． 遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。2． 慢性遷延期：① 指不同程度的咳、痰。（三） 血液檢查急性發(fā)作期或并肺部感染時，可見白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。合并感染時痰量增加、且變稠、呈黃/綠色。刺激性咳嗽可用生理鹽水霧化吸入。（三）必要時痰涂片染色和痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。噴嚏、咽痛，聲嘶等。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計數(shù)增多和核左移現(xiàn)象。體檢可見喉部水腫、充血。呼吸內(nèi)科常見病基本診療規(guī)范目 錄第一節(jié) 急性上呼吸道感染……………………………………………………………（1）第二節(jié) 急性氣管一支氣管炎…………………………………………………………（2）第三節(jié) 慢性支氣管炎…………………………………………………………………（3）第四節(jié) 阻塞性肺氣腫…………………………………………………………………（4）第五節(jié) 支氣管哮喘……………………………………………………………………（6）第六節(jié) 支氣管擴張癥…………………………………………………………………（8）第七節(jié) 慢性肺源性心臟病……………………………………………………………（10）第八節(jié) 呼吸衰竭………………………………………………………………………（12）第九節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征…………………………………………………………（14）第十節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎………………………………………………………………（15）第十一節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎………………………………………………………………（17）第十二節(jié) 吸人性肺炎……………………………………………………………………（18）第十三節(jié) 真菌性肺炎……………………………………………………………………（19） 念珠菌肺炎……………………………………………………………………（19） 肺曲菌病………………………………………………………………………（20）第十四節(jié) 艾滋病并發(fā)肺部感染…………………………………………………………（22）第十五節(jié) 肺膿腫…………………………………………………………………………（23）第十六節(jié) 肺結(jié)核病………………………………………………………………………（24）第十七節(jié) 間質(zhì)性肺疾病…………………………………………………………………（27） 特發(fā)性肺纖維化………………………………………………………………（28） 結(jié)節(jié)病…………………………………………………………………………（29）第十八節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌………………………………………………………………（31）第十九節(jié) 胸腔積液…………………………………………………………………………（34） 腫瘤性胸腔積液…………………………………………………………………（34） 結(jié)核性胸膜炎……………………………………………………………………（35） 膿胸………………………………………………………………………………（36）第二十節(jié) 氣胸………………………………………………………………………………（37）第二十一節(jié) 睡眠呼吸暫停綜合征……………………………………………………………（39）第二十二節(jié) 肺栓塞……………………………………………………………………………（41） 第一節(jié) 急性上呼吸道感染【診斷】 一、臨床表現(xiàn)臨床上可分以下類型：（一） 普通感冒：又稱急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。（二）病毒和病毒抗體測定及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏：以判斷病毒類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。（二） 咳嗽、咳痰，可延續(xù)2～3周才消失，初為干咳或少許粘液性痰，以后可轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇?！局委煛恳弧?一般治療休息。祛痰可選用棕色合劑10ml、溴已新（必嗽平）8~16mg、3次/日。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增多；緩解期多無異常。喘癥狀遷延日久不愈。（二） 對癥治療1． 應(yīng)用祛痰，止咳藥以改善癥狀，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。二、好轉(zhuǎn) 咳、痰或咳、痰，喘主要癥狀及體征明顯減輕。（二） 心電圖可見肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。【治療】（一） 臨床緩解期1． 戒煙。3. 支氣管擴張劑：口服氨茶堿和/或特布他林（博利康尼）；或吸人溴化異丙托品（愛喘樂）與喘樂寧，2噴/次，交替使用，根據(jù)癥狀決定間隔時間。第五節(jié) 支氣管哮喘【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。有合并癥時則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。支氣管舒張試驗：發(fā)作期患者吸人β2一受體激動劑后FEVl增加15%以上。③支氣管激發(fā)試驗（或運動激發(fā)試驗）陽性。（三） 規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長效β2一激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。三、 急性發(fā)作用的治療（一） 輕度哮喘患者1．按需吸人β2激動劑，效果不佳時口服β2激動劑控釋片。5．必要時口服糖皮質(zhì)激素。8．祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染四、 哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案（一） 間歇至輕度按需吸入β今—激動劑或口服β凡激動劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（＜200ug／d＝或口服白三烯調(diào)節(jié)劑（二） 中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ug／d）。（二） 典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達(dá)數(shù)百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（三） CT檢查見管壁增厚的柱狀擴張或成串或成簇的囊性擴張，混合型則見念珠狀外形，典型的支氣管擴張表現(xiàn)為“寶石戒指”征。體位引流是根據(jù)病變的部位予取不同的體位，原則上應(yīng)使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排出，每日引流2～3次，每次15～3