【正文】 （ 10）家用電器：可多選。 （ 4）廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項。 （ 4）職業(yè)：與個人健康檔案信息相同。可以有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。 ? 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 ? 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。 59 接診記錄表 姓名： 編號□□ □□□□□ 就診者的主觀資料 ： 就診者的客觀資料 ： 評估 ： 處置計劃 ： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日 1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。日期填寫年月，年份必須寫 4位。 ? 其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“ 其他 ” 一欄。左右兩側(cè)分別記錄。 ? 查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 “ 日飲酒量 ” 應(yīng)折合相當(dāng)于白酒 “ 兩 ” 。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ ” 上寫明?？梢远噙x。 5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。 39 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 （圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 0～ 36個月兒童健康管理記錄表 新生兒家庭訪視記錄表 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 1～ 2歲兒童健康檢查記錄表 3歲兒童健康檢查記錄表 兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 男童年齡別體重 男童年齡別身長 女童年齡別體重 女童年齡別身長 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 第 1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 第 2～ 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 產(chǎn)后訪視記錄表 產(chǎn)后 42天健康檢查記錄表 預(yù)防接種卡 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 重性精神疾病患者管理記錄表 重性精神疾病患者個人信息補充表 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 接診記錄表 會診記錄表 6. 居民健康檔案信息卡 40 編號□□□□□□ □□□ □□ □□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 第一段為 6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用 《 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼 》 （ GB2260）； 第二段為 3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道 )，按照國家標準 《 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 》 （ GB/T101142022）編制； 第三段為 2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進行編制； 第四段為 5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 ? 健康檔案合格率 =填寫合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 ? 對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。 27 對一般復(fù)診填寫接診記錄和 /或其它應(yīng)記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。 服務(wù)對象主要分為兩大類 –鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 ——通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。定期為 65歲以上老年人做健康檢查、為 3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 9 健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。 但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重數(shù)量，不注重質(zhì)量。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。填 寫 檔 案 封面重點管理人群復(fù)診或隨訪發(fā) 放 給居 民是否需要轉(zhuǎn)、會診是否34 ? 加強信息化建設(shè) ? 目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站均可利用計算機管理健康檔案 ? 農(nóng)村在長沙縣、寧鄉(xiāng)縣等地試點 35 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。 ? 重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的 0～ 36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。 3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 4位）、月（ 2位）、日（ 2位）順序填寫，如 19490101。 47 10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （ 4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 ? 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語 “ 你叫什么姓名 ” （注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 ? 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 ? 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查?？梢远噙x。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“ 規(guī)律 ” 為按醫(yī)囑服藥， “ 間斷 ” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “ 不服藥 ” 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 60 會診記錄表 姓名： 編號□□ □□□□□ 會診原因： 會診意見： 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)： 醫(yī)療機構(gòu)名稱 會診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會診日期： 年 月 日 61 ? 本表供居民接受會診服務(wù)時使用。 ? 初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 ? 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。用編碼填寫。 69 戶主： 家庭編號：□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3 家庭社會經(jīng)濟狀況表 戶屬性 1 一般農(nóng)戶 2 五保戶 3 貧困戶 4 特困戶 5 烈軍屬 1 □ / □ 居住面積 1 居住 總面積： 240 平方米 ； 2 人均 居住 面積： 48 平方米 房屋類型 1 土屋 2 茅屋 3 木屋 4 磚瓦平房 5 磚瓦樓房 9 其他 4 □ 使用方式 1 獨用 2 合用 3 無 2 □ 廚房 排風(fēng)設(shè)施 1 無 2 油煙機 3 換氣扇 4 煙囪 1 □ 飲水 1 自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 純水或桶裝水9 其他 1 □ / 3 □ 燃料 1 液化氣 2 煤 3 天然氣 4 沼氣 5 柴火 9 其他 1 □ / 2 □ / 5 □ / □ （ 1）戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。 （ 9）垃圾處理：生活垃圾的主要處理方式。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式 各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄 圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準確無誤 健康問題名稱符合疾病分類標準 健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 如實地記載 調(diào)查不太明晰的情況 不因某種需要而任意改動 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力 基本要求 連續(xù)性 真實性 科學(xué)性 完整性 可用性 72 。 70 （ 7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項。包括藥物過敏、遺傳問題、行為危險因素、負性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續(xù)性異常的化驗結(jié)果、殘疾等。 2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。 診斷結(jié)果