【正文】 （ 10）家用電器：可多選。 （ 4）廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項(xiàng)。 （ 4）職業(yè)：與個(gè)人健康檔案信息相同?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。 ? 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 ? 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。 59 接診記錄表 姓名： 編號(hào)□□ □□□□□ 就診者的主觀資料 ： 就診者的客觀資料 ： 評(píng)估 ： 處置計(jì)劃 ： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日 1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。日期填寫年月，年份必須寫 4位。 ? 其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“ 其他 ” 一欄。左右兩側(cè)分別記錄。 ? 查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 “ 日飲酒量 ” 應(yīng)折合相當(dāng)于白酒 “ 兩 ” 。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)? “ ” 上寫明?？梢远噙x。 5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。 39 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 （圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 0～ 36個(gè)月兒童健康管理記錄表 新生兒家庭訪視記錄表 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 1～ 2歲兒童健康檢查記錄表 3歲兒童健康檢查記錄表 兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖 男童年齡別體重 男童年齡別身長(zhǎng) 女童年齡別體重 女童年齡別身長(zhǎng) 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 第 1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 第 2～ 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 產(chǎn)后訪視記錄表 產(chǎn)后 42天健康檢查記錄表 預(yù)防接種卡 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 重性精神疾病患者管理記錄表 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 接診記錄表 會(huì)診記錄表 6. 居民健康檔案信息卡 40 編號(hào)□□□□□□ □□□ □□ □□□□□ 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 第一段為 6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用 《 中華人民共和國行政區(qū)劃代碼 》 （ GB2260）； 第二段為 3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道 )，按照國家標(biāo)準(zhǔn) 《 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 》 （ GB/T101142022）編制； 第三段為 2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制； 第四段為 5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 ? 健康檔案合格率 =填寫合格的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100％。 ? 對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。 27 對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和 /或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。 服務(wù)對(duì)象主要分為兩大類 –鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 ——通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。定期為 65歲以上老年人做健康檢查、為 3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 9 健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。 但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。填 寫 檔 案 封面重點(diǎn)管理人群復(fù)診或隨訪發(fā) 放 給居 民是否需要轉(zhuǎn)、會(huì)診是否34 ? 加強(qiáng)信息化建設(shè) ? 目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站均可利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案 ? 農(nóng)村在長(zhǎng)沙縣、寧鄉(xiāng)縣等地試點(diǎn) 35 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。 ? 重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的 0～ 36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。 3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（ 4位）、月（ 2位）、日（ 2位）順序填寫，如 19490101。 47 10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （ 4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 ? 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語 “ 你叫什么姓名 ” （注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 ? 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 ? 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查?？梢远噙x。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“ 規(guī)律 ” 為按醫(yī)囑服藥， “ 間斷 ” 為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “ 不服藥 ” 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 60 會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)□□ □□□□□ 會(huì)診原因： 會(huì)診意見： 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會(huì)診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期： 年 月 日 61 ? 本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。 ? 初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 ? 治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。用編碼填寫。 69 戶主： 家庭編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3 家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況表 戶屬性 1 一般農(nóng)戶 2 五保戶 3 貧困戶 4 特困戶 5 烈軍屬 1 □ / □ 居住面積 1 居住 總面積： 240 平方米 ； 2 人均 居住 面積： 48 平方米 房屋類型 1 土屋 2 茅屋 3 木屋 4 磚瓦平房 5 磚瓦樓房 9 其他 4 □ 使用方式 1 獨(dú)用 2 合用 3 無 2 □ 廚房 排風(fēng)設(shè)施 1 無 2 油煙機(jī) 3 換氣扇 4 煙囪 1 □ 飲水 1 自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 純水或桶裝水9 其他 1 □ / 3 □ 燃料 1 液化氣 2 煤 3 天然氣 4 沼氣 5 柴火 9 其他 1 □ / 2 □ / 5 □ / □ （ 1）戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。 （ 9）垃圾處理：生活垃圾的主要處理方式。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式 各種資料必須齊全 所記錄的內(nèi)容必須完整 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄 圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤 健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn) 健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 如實(shí)地記載 調(diào)查不太明晰的情況 不因某種需要而任意改動(dòng) 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力 基本要求 連續(xù)性 真實(shí)性 科學(xué)性 完整性 可用性 72 。 70 （ 7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項(xiàng)。包括藥物過敏、遺傳問題、行為危險(xiǎn)因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續(xù)性異常的化驗(yàn)結(jié)果、殘疾等。 2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請(qǐng)寫明過敏物質(zhì)名稱。 診斷結(jié)果