【正文】 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 65 ? 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。 4．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評(píng)估。 ? 主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近 1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 ? 尿常規(guī)中的 “ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ” 可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填 “ － ” ，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“ ＋ ” 、 “ ＋＋ ” 、 “ ＋＋＋ ” 或 “ ＋＋＋＋ ” ，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。 ? 婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。 打 *為選做項(xiàng) 50 ? 生活方式 ? 體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。 （ 3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。 8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 37 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括 ? 個(gè)人基本信息 ? 健康體檢 ? 重點(diǎn)人群健康管理記錄 ? 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 38 ? 個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 30 ? 衛(wèi)生院等 ? 入戶服務(wù) 服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對(duì)象 檔 案 調(diào) 用 年度復(fù)診或周期性健康檢查 出示居民身份證 導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪 居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用 31 確定建檔對(duì)象 詢問 分類 建立健康檔案 歸檔 保管 調(diào)用、更新 發(fā)放居民聯(lián)系卡 基本程序 服務(wù)流程 服 務(wù) 對(duì) 象 分 類 確 定 建 檔 對(duì) 象您 是 在 本 轄區(qū) 常 住 么 ？慢 性 病患 者老 年 人孕 產(chǎn) 婦重 性 精神 疾 病患 者您 建 立過 健 康 檔 案嗎 ？您 愿 意 建 立健 康 檔 案 嗎 ？ （ 解 釋 健康 檔 案 作 用 ）入 戶 前 責(zé) 任 人 員 檢 查 受 訪者 是 否 建 立 了 健 康 檔 案已 經(jīng) 建 檔您 的 健 康 檔案 信 息 卡 ？調(diào) 取 服 務(wù) 對(duì) 象 的 健 康 檔 案更 新 檔案 內(nèi) 容還 不 想建 立建 立健 康檔 案是更 新檔 案內(nèi) 容轄區(qū)重點(diǎn)管理人群到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者否0 ～ 3 6個(gè) 月 兒童入 戶服務(wù) 、疾 病篩 查等新 生兒 訪視預(yù) 約建 檔即 時(shí)建 檔責(zé) 任 人 員調(diào) 取 并 攜帶 受 訪 者健 康 檔 案入 戶 服 務(wù)產(chǎn) 后訪 視是復(fù) 診首 診尚 未建 檔否同意建立攜 帶 相 關(guān) 材 料做 好 建 檔 準(zhǔn) 備確定建檔對(duì)象流程圖 服務(wù)流程 健康檔案管理流程圖 建立健康檔案填 寫 個(gè) 人 基本 信 息 表填 寫 健 康 體檢 表填 寫 居 民 健 康檔 案 信 息 卡填 寫 各 相 關(guān)服 務(wù) 記 錄 表核 查歸 檔居民健康檔案室核 查 填 寫 內(nèi) 容 的完 整 性 、 準(zhǔn) 確 性老 年 人0 ～ 3 6 個(gè)月 兒 童一 般 人群 復(fù) 診者必 要 時(shí) 更 新 個(gè)人 基 本 信 息孕 產(chǎn) 婦重 性 精 神疾 病 患 者慢 性 病 患者填 寫相 關(guān)重 點(diǎn)人 群管 理記 錄表詢 問 病 情 ， 并填 寫 接 診 記 錄居 民 健 康 檔 案 的 使 用 和 維 護(hù)居 民 健 康 檔 案 的 建 立調(diào)取檔案填 寫轉(zhuǎn) 、 會(huì)診 記 錄表? 到 機(jī) 構(gòu) 復(fù) 診 者 或 隨 訪 者出 示 居 民 健 康 檔 案 信 息 卡 ， 調(diào) 取 復(fù) 診 者 健 康 檔 案 。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。 （調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案。健康檔案中反映出來(lái)的居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。 居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具。 關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見 .doc 6 —— 衛(wèi)生部 在綜合全國(guó)各地城市和農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上 —— 2022年 10月， 《 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2022年版） 》 正式頒布 7 ? 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 ? 健康教育服務(wù)規(guī)范 ? 0～ 36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 ? 傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 ? 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2022年版） .doc 8 健康檔案釋義 居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。 14 決策管理部門 ——通過衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。 21 ? 確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象 –首次就診者 :在自愿原則的基礎(chǔ)上 –重點(diǎn)管理人群 :按有關(guān)管理要求規(guī)定建立 22 建立居民健康檔案的基本原則 ?自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 ?體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn) 23 健康檔案的建立 ，同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。 ? 農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。 —— 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指 1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 41 個(gè)人基本信息表 姓名： 編號(hào)□□ □□□□□ 性 別 0 未知的性別 1 男 2 女 9 未說明的性別 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號(hào) 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 □ 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不詳 / R H 陰性： 1 否 2 是 3 不詳 □ / □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中 / 技校 / 中專 5 大學(xué)?？萍耙陨? 6 不詳 □ 職 業(yè) 1 國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2 專業(yè)技術(shù)人員 3 辦事人員和有關(guān)人員 4 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7 軍人 8 不便分類的其他從業(yè)人員 □ 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說明的婚姻狀況 □ 醫(yī) 療費(fèi)用 支付方式 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6 全公費(fèi) 7 全自費(fèi) 8 其他 □ / □ / □ 藥物過敏史 1 無(wú) 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 □ / □ / □ / □ 疾病 1 無(wú) 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 其他 法定傳染病 12 其他 □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 手 術(shù) 1 無(wú) 2 有：名稱 1 時(shí)間 / 名稱 2 時(shí)間 □ 外 傷 1 無(wú) 2 有：名稱 1 時(shí)間 / 名稱 2 時(shí)間 □ 既 往 史 輸 血 1 無(wú) 2 有：原因 1 時(shí)間 / 原因 2 時(shí)間 □ 父 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄