【正文】 平時(shí)隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)未按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手的，發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)事人20元。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。針對(duì)我院所有醫(yī)務(wù)人員要求如下：一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求手部衛(wèi)生。各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。1本制度適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。2“危急值”報(bào)告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、病房等部門(mén)的急危重癥患者。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。目標(biāo)八：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全主要措施：針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。入院時(shí)已發(fā)生壓瘡或估計(jì)壓瘡難以避免時(shí),進(jìn)行登記，填寫(xiě)壓瘡管理上報(bào)表。目標(biāo)六：防范與減少患者壓瘡發(fā)生主要措施：患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到六勤:勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。對(duì)認(rèn)知、感覺(jué)、活動(dòng)能力有障礙的患者，護(hù)士應(yīng)向患者交待如有需要協(xié)助，可使用呼叫器通知護(hù)理人員幫助。病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。主要措施：緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述，嚴(yán)格查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行，同時(shí)做好記錄，保留安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。目標(biāo)二：提高用藥安全主要措施：藥房、藥庫(kù)做好效期藥品登記，確保藥品質(zhì)量，把好用藥的第一關(guān)；建立藥品調(diào)劑與用藥安全管理制度，開(kāi)展用藥咨詢，指導(dǎo)病人合理用藥；加強(qiáng)特殊藥品管理，收集上報(bào)藥品不良反應(yīng)；中西藥調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行“四查”、“十對(duì)”制度。查對(duì)患者姓名時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要以詢問(wèn)患者叫什么名字為主，進(jìn)行雙向查對(duì)。 5 、手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動(dòng)巡視手術(shù)病人，主動(dòng)為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。 9 、局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀察麻醉過(guò)程，防止意外情況。 3 、術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會(huì)診。 4 、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實(shí)、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書(shū)簽字。 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī) 2尿常規(guī)。入院的標(biāo)準(zhǔn)： 子宮肌瘤診斷明確。 腹腔內(nèi)出血多時(shí)自體或異體輸血。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī) 2必要時(shí)查血HCG。 征得患者及家屬同意。 停經(jīng)、腹痛、陰道流血。 足月妊娠、胎兒窘迫者。八、科室全體人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。五、凡受過(guò)警告以上處分者，取消當(dāng)一天和尚撞一天鐘年評(píng)優(yōu)選先的資格，一年內(nèi)兩次以上者將連續(xù)兩年取消晉級(jí)、晉升及評(píng)優(yōu)選先的資格，延聘、返聘人員予以解聘。加強(qiáng)急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。 醫(yī)療安全與差錯(cuò)事故防范制度一、各級(jí)人員必須履行崗位職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度及技術(shù)操作規(guī)程。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦，要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，科主任接到通知后，應(yīng)及時(shí)奔赴現(xiàn)場(chǎng)搶救，指揮搶救工作，并報(bào)告醫(yī)院，協(xié)調(diào)各相關(guān)科室共同組織搶救。 所有的食品必須是高質(zhì)量的，同時(shí)要考慮到使用這些食品的氣候條件及儲(chǔ)存條件。禁止向衛(wèi)生保健工作者贈(zèng)送禮品或樣品。9. 不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。世界衛(wèi)生組織促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)1. 有書(shū)面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體衛(wèi)生人員。附件2：婦產(chǎn)科危急值報(bào)告流程醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報(bào)告并處理被通知醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽字病區(qū)護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)生檢驗(yàn)科、特檢科電話通知病區(qū)護(hù)士檢驗(yàn)科、特檢科發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值檢驗(yàn)科、特檢科記錄項(xiàng)目① 患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)② 檢驗(yàn)項(xiàng)目、收標(biāo)本時(shí)間③ 檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）④ 危急值報(bào)告時(shí)間⑤ 向病區(qū)護(hù)士報(bào)告時(shí)間⑥ 檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名⑦ 病區(qū)接收護(hù)士姓名護(hù)士記錄項(xiàng)目① 病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)② 危急值結(jié)果③ 接到電話報(bào)告時(shí)間④ 接收護(hù)士姓名⑤ 檢驗(yàn)科報(bào)告人員姓名病區(qū)護(hù)士接到電話報(bào)告（8:00～16:30由主班護(hù)士負(fù)責(zé)，其他時(shí)間由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)）通知順序病人的治療組醫(yī)生或當(dāng)日值班醫(yī)生上級(jí)醫(yī)師（必要時(shí)）科主任（必要時(shí)）醫(yī)務(wù)處（必要時(shí)）關(guān)于鞏固創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院的規(guī)定我院為了全面貫徹執(zhí)行WHO/UNICEF制定的《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施》，加強(qiáng)對(duì)愛(ài)嬰醫(yī)院的管理，規(guī)范愛(ài)嬰?yún)^(qū)服務(wù)，促進(jìn)愛(ài)嬰行動(dòng)，愛(ài)嬰醫(yī)院以“兒童優(yōu)先，母親安全”為宗旨，保障母親與嬰兒健康。記錄內(nèi)容包括，檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（具體到分鐘）、報(bào)告人等項(xiàng)目。：證實(shí)已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療　　早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療包括臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及母胎監(jiān)護(hù)等。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽(yáng)性改變，但妊娠22～35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽(yáng)性。分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要中止妊娠者。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍： 低年資住院醫(yī)師：王冬 。，并放置配備的專(zhuān)門(mén)嬰兒床內(nèi)，嚴(yán)謹(jǐn)母嬰同床，防止新生兒墜床事件發(fā)生。病人回病房后，由病房護(hù)士核對(duì)后遵醫(yī)囑執(zhí)行。隨訪內(nèi)容為：出院后的身體狀況、病情變化、用藥情況、恢復(fù)情況，復(fù)診時(shí)間，病情變化后的處置情況等。在進(jìn)行治療檢查中，患者的信仰及意愿，在不損害其他患者、醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)利的情況下，會(huì)受到尊重，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)于不同民族、種族、國(guó)籍、宗教的患者，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)了解其風(fēng)俗、飲食、文化習(xí)慣，在病歷中記錄，有特殊飲食的通知食堂給予特殊安排。婦產(chǎn)科醫(yī)師在診療過(guò)程中對(duì)危險(xiǎn)性、試驗(yàn)性或是比較昂貴的檢查、治療時(shí)，將會(huì)征得患者的同意。主管醫(yī)生及分管護(hù)士征求病人對(duì)本科室的工作意見(jiàn)，并協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服，攜帶病歷護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室。建立高危孕產(chǎn)婦會(huì)診討論制度。婦產(chǎn)科門(mén)診負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)高危因素的篩查工作，孕婦在建《母子保健健康檔案》時(shí)，保健人員負(fù)責(zé)高危因素的篩查工作，詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別是不良孕產(chǎn)史，家族史并傳染病史。調(diào)查內(nèi)容：收集病歷小結(jié)、原始病歷復(fù)印件，了解所有知情人及120出車(chē)記錄等。（二）產(chǎn)房與新生兒室轉(zhuǎn)接流程產(chǎn)房通知病房護(hù)士接診→做好相關(guān)治療準(zhǔn)備→接診新生兒→判斷病情→通知醫(yī)生→評(píng)估新生兒→采取護(hù)理措施→查看出生記錄→詢問(wèn)出生情況與治療、疫苗接種事項(xiàng)→核對(duì)新生兒手圈、記錄→完善交接記錄與簽名→做好入母嬰同室處置與治療孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告及評(píng)審工作制度一、報(bào)告對(duì)象孕產(chǎn)婦死亡定義：指婦女從妊娠開(kāi)始至妊娠結(jié)束后42天內(nèi)，不論妊娠各期和部位，包括內(nèi)外科原因，計(jì)劃生育手術(shù)，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如車(chē)禍、中毒等）死亡。新生兒轉(zhuǎn)至病室立即與轉(zhuǎn)診護(hù)士進(jìn)行新生兒病情交接。出產(chǎn)房與病房護(hù)士交接內(nèi)容包括:產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、會(huì)陰傷口情況、母乳喂養(yǎng)（早吸吮、皮膚早接觸）情況、治療情況、衛(wèi)生處置、皮膚情況和產(chǎn)后宣教的情況。9．認(rèn)真、仔細(xì)地做好基礎(chǔ)護(hù)理，新生病兒每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、會(huì)陰部、臀部等部位的清潔，要求無(wú)分泌物、無(wú)臭味，注意臀部護(hù)理，大便后用溫水沖洗，如發(fā)現(xiàn)紅臀及時(shí)處理；保持床單清潔、整齊，如有污跡，應(yīng)隨時(shí)更換。4．工作人員進(jìn)入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更換專(zhuān)業(yè)鞋，每次護(hù)理新生兒前后，應(yīng)洗凈雙手。7．接產(chǎn)人員在接產(chǎn)新生兒處理完畢后，須將新生兒抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，并做全身檢查、測(cè)驗(yàn)?zāi)_印、手圈、點(diǎn)眼等，做好明顯標(biāo)記。2．產(chǎn)房應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所必需的物品、藥品和急救設(shè)備，做到專(zhuān)人保管，定期檢查、補(bǔ)充和更換。5．嚴(yán)格交接班制度，接班者要測(cè)血壓、聽(tīng)胎心，并做好記錄。2．工作人員必須是無(wú)傳染病者，并須定期做喉部細(xì)菌培養(yǎng)，以便檢出帶菌 者。新生病兒入院時(shí)應(yīng)有家屬在場(chǎng)，將其足紋印于病歷紙上，手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明患兒的姓名、性別，以便識(shí)別。產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)表現(xiàn)時(shí)，病房護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄宮縮和胎心情況，及時(shí)將病人和病歷送入產(chǎn)房；接班人員應(yīng)及時(shí)檢查胎心、宮縮、胎方位和宮口開(kāi)大情況。在母嬰同室內(nèi)，新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，需核對(duì)新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號(hào)與姓名、新生兒性別與手腕標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可出院。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)新生兒姓名牌(包括產(chǎn)婦姓名、性別、出生日期體重)、嬰兒手圈、性別與出生記錄是否一致。三、報(bào)告內(nèi)容孕產(chǎn)婦：死者姓名、年齡、現(xiàn)住址、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時(shí)間、死亡地點(diǎn)及時(shí)間、死亡初步診斷等。高危妊娠的管理制度高危妊娠管理是圍產(chǎn)保健工作的重點(diǎn)，是降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率的一項(xiàng)有效措施、為了保障母嬰健康，切實(shí)加強(qiáng)高危妊娠管理，進(jìn)一步明確職責(zé)任務(wù)，密切臨床與保健的配合，結(jié)合本院實(shí)際工作特制訂本管理辦法。健全產(chǎn)科檢查和高危門(mén)診常規(guī)，提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量，做好高危登記，對(duì)新篩選出的評(píng)分≥25分高危孕婦及時(shí)報(bào)告。確定需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診后，婦產(chǎn)科主管醫(yī)師開(kāi)出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完善本科室住院病歷文書(shū)。（在主管醫(yī)師的同意下）③婦產(chǎn)科患者在診治過(guò)程中對(duì)醫(yī)療、護(hù)理項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可了解。您在我院接受的治療，是由一組醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。、分管主任、護(hù)士長(zhǎng)為首的隨防小組，負(fù)責(zé)出院后病人的隨訪工作。二、婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)及實(shí)施各種介入和有創(chuàng)診療前必須至少同時(shí)使用兩種以上識(shí)別患者的方法，核對(duì)時(shí)讓患者及家人陳述患者姓名。并告知出現(xiàn)以上事件時(shí)，如何得到援助。四級(jí)類(lèi)手術(shù) 卵巢癌、宮頸癌、子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)及減滅術(shù)。手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限包括決定手術(shù)治療方式、手術(shù)時(shí)間、參加手術(shù)的人員及具體分工。對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。（3）宮頸長(zhǎng)度的fFN檢測(cè)聯(lián)合的應(yīng)用：有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破，宮頸長(zhǎng)度，如果fFN陽(yáng)性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。多胎妊娠則適用地塞米松5mg肌注，每8小時(shí)1次連續(xù)2天或12倍他米松mg肌注，每18小時(shí)1次連續(xù)3次。：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，病情危重者及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。 要求做到，主要是“五個(gè)堅(jiān)持，一個(gè)提高”。6. 除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。禁止在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中使用這些產(chǎn)品。 有關(guān)人工喂養(yǎng)的所有資料包括產(chǎn)品標(biāo)簽