【正文】 并將討論結果記錄于記錄本 及病歷中。 術前討論時經(jīng)治醫(yī)師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct 等。及時調(diào)整治療方案。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的 風險，并簽署患者的名字。并要求病人： (1)至少 24 小時內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復雜機器或儀器，不得參與工作討論和決策； (2)飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。 門診病人手術／麻醉后離院標準 門診病人手術麻醉后的一項特殊要求，就是能盡快離院。 PaCO2 在正常范圍或達到術前水平， PaO2 不低丁 70mmHg，SpO2＞ 95％；其他方面：胸 /肺 X 線片無特殊異常，尿量在 25ml／ h 以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積 (HcT)測定值在正常范圍內(nèi)。 Ⅰ～Ⅱ級病人可送回普通病房，對于Ⅲ級病人普通病房難以滿足其監(jiān)測及嚴密觀察病情變化的要求，Ⅳ級病人切 勿送原病房。但鑒于術后短時間內(nèi)椎管內(nèi)麻醉藥及術中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對那 些麻醉管理困難，術中呼吸循環(huán)功能變異較大的患者，手術結束時要對其麻醉恢復情況作一正確評估，特別要注意麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療／處理。 Ⅳ級：改用其它麻醉方法。 一般認為：肺活量＜預計值的 60%，通氣儲量百分比＜ 70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜ 60%或 50%，術后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大 . 五、麻醉管理與復蘇質(zhì)量評估標準 （一 ）、麻醉質(zhì)量評估標準： 麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應激反應、病人無嚴重不適和全麻時無術中知曉等； 麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無差錯事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零； 為手術提供良好條件．手術醫(yī)師、病人滿意。 ④ .火柴試驗：施行時是將一點燃 (紙型 ) 火柴置于病人口前 15 厘米遠處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。 ③ .感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。 安裝起博器的病人 術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時間在 6 周內(nèi)，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失??；手術前應請?？漆t(yī)生會診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術中干擾信號誘發(fā)意外起搏，術后應重新評估起搏器功能。 對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時 ，應高度懷疑并存缺血性心臟病，準確評估是否存在心肌缺血對預防和治療術中及術后出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥非常重要。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術。目前常采用紐約心臟病學會 (NYHA)四級分類法 (表 13)。一般而言，成人麻醉前禁食 12 小時，禁水 4 小時，如末次進食為脂肪含量很低的食物，也至少應禁食 8 小時，禁水 2 小時；小兒術前禁食固體食物 并禁奶 8 小時， 1～ 5 歲小兒可在麻醉前 6 小時進少量清淡液體，禁水根據(jù)最新的研究成果，術前 2 小時進清淡液體 (clear water)，并不增加誤吸的危險，建議對≤ 36 個月者禁奶和固體食物 6 小時，禁飲 2 小時，＞ 36 個月者，禁食 8 小時，禁飲清淡液體 2 小時。 心電圖 年齡＞ 40 歲 (男 )或 50 歲 (女 )應做 EEG，對 EEG 異常結果，結合病史、體檢等，決定是否需要進一步檢查，心要時請心內(nèi)科會診。 心、肺： 心前區(qū)有無異常隆起，心界大 小、心臟聽診有無雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無輔助呼吸肌參與呼吸，聽診有無哮鳴音、干濕啰音及范圍。應重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。 （ 2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應較為多見，應注意區(qū)別是變態(tài)反應還是藥物反應。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。 ，回答有關問題，解除病人的焦慮和恐懼。安全的麻醉始 于手術前，全面的麻醉前評估和準備工作能極大地化解手術麻醉風險。涉及公檢法、新技術項目、臨床教學和特殊危重手術或診療病人病情評估結果應當由科主任審核，必要時上報醫(yī)務部和主管院長審核。 麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應親自訪視病人，同時對病人依據(jù)專業(yè)病情評估標準進行評估。 麻醉科實行患者病情評估主要是對手術病人進行風險判斷，要求術前小結、術前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。 醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。 4. 患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。 意識狀態(tài) 。 手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估。重點加強手術前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院評人再評估、手術后評估、出院前評估。 五、 各科室根據(jù)具體情況制定 35 種疾病或項目的評估操作規(guī)范與程序 ,包括有詳細的評估內(nèi)容與標準、評估時限等 。 (9) 會診情況：院級會診、遠程會診者為 CD 型病例。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費 用消耗多。 綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為 : 四句口訣：“單純病例 AB 型，復雜病例 CD 型；急需處理是 B型，需要搶救 是 D 型” 。如果將病人病情和第一診斷疾病結合起來綜合分析、評價治療結果和醫(yī)療費用，更趨科學合理，也有說服力。 “病情”的解釋評估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。 病例分型體現(xiàn)了病種復雜程度與病情嚴重度：病種病例的復雜性與病情的嚴重度（呈正相關）是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。①判斷患 者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜 /麻醉前后。 （七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。 六、醫(yī)師對患者病情評估 （一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、 體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。 二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。 醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。 醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記 錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。 1所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 （三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護 患者隱私。必要時申請全院會診，進行集體評估。 2．鼓勵患者 /家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。 病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎 為什么要進行病例分型？ 病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進行醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎。 關于病情變化問題： 分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例分型可能隨之變 化。醫(yī)生對病情判斷失誤，往往貽誤診療時機，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。 C 型 （復雜疑難病例）：中老年病人居多，病情復雜 ，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例。 (6) 病理診斷：惡性腫瘤改變者為 CD 型病例。 二、 患者病情評估的重點范圍包括：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估 ,包括手術后評估、出院前評估等 。 患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。必要時可申請會診，再集體評估。 患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。 主治醫(yī)師醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 評估時間： 出院前評估 出院時患 者情況： 意識狀態(tài)：□清楚 □嗜睡 □煩躁 □ 昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查： T P R BP 體重 陽性體征：□無 □有 重要的輔助檢查：□無 □有 特殊的陰性體征：□無 □有 出入院診斷：□符合 □不符合 出院時療效判斷：□痊愈 □好轉 □轉院 □自動出院 □死亡 □其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：□是 □否 原因 評 估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主人簽名 評估時間 病人病情評估流程 主管醫(yī)師在患者入院后 8 小時內(nèi)對病人情況進行全面評估 做出正確診斷 制定治療方案并記入病程 住院期間根據(jù)病情變化隨時評估 主管醫(yī)師將評估結果告知患者并簽字 麻醉科病人病情評估制度 一、 患者評估管理制度（ 08 衛(wèi)生部 新增） 1. 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。 醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。 1所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應首先向主管醫(yī)師說明，必要時可親自下達醫(yī)囑補充相關資料。 任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應確保病人病情進行有效評估，科室質(zhì)控小組成員 依據(jù)相關考核規(guī)定對病情評估進行動態(tài)考核，考核結果納入個人績效考核，違規(guī)操作與麻醉管理導致病人損害麻醉醫(yī)師個人按規(guī)定承擔相關地處罰。 【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關病史，最終達到掌握病情的目的。 【病史詢問】 詢問及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應，應特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態(tài)。 疾病時，常需進一步作有關的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關醫(yī)生商討進一步術前準備的措施。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術前患者仍能適應日常生活，但是手術麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。 (女 ) 一個月 初生嬰兒體重 +1～ 三個月 初生嬰兒體 重 2 3～ 12 個月 (月齡 +9)/2 1～ 6 歲 年齡 2+8 7～ 12 歲 [(年齡 7)5]/2 頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。 常規(guī)化驗檢查 我國目前通用的觀點為：擇期手術術前一般應檢查近期 (一般為術前一周內(nèi) )的血常規(guī) (HB、HCT、 BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、 50 歲以上的病人尤其應做此檢查。必須特別強調(diào)麻醉同意書是術前的重大契約，是麻醉前必須完成的工作之一。 心血管系統(tǒng)：區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統(tǒng)評價的重要內(nèi)容。體格檢查中應注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現(xiàn)。凡舒張壓持續(xù)大于 90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。二個月內(nèi)有充血性心力衰竭以及 6 個月內(nèi)有心肌梗塞 (未行冠脈搭橋術或介入治療者 )的心臟病患者，不宜進行擇期手術。術前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出四倍。 肺功能評估：對于肺功能差遜的病人，術前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下： ① .屏氣試驗： 20 秒以上，麻醉無特殊困難；短于 20 秒者肺功能已屬顯著不全。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動受限等。 Ⅱ級； (1)麻醉誘導稍有嗆咳、躁動和血液動力學改變； (2)麻醉維持期對麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動力學有改變，肌松尚可，配合手術欠理想； (3)麻醉結束，縫皮時病人略有躁動，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)； (4)難以防止的輕度并發(fā)癥。