【正文】 43 、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，存檔。 ，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。 、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。 ，記錄其存在問題與缺陷。 【 A】符合“ B”，并 40 能提供 5 年完整病案首頁信息。 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★） 【 C】 ，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 ，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 “三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 臵 相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。 36 進(jìn)行追 蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。 【 C】 。 【 A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。 【 A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便， 34 臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。 【 A】符合“ B”，并 職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。 、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書 32 寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。 。 （室）。 【 B】符合“ C”，并 科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。 ，對(duì)本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì) 量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 【 A】符合“ B”，并 建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良 反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 （ 4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天 40DDDs 以下。 （ 4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個(gè)品規(guī)。 【 C】 行工作流程。 【 C】 。 、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平 。 （ 2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。 【 B】符合“ C”，并 有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 ≤ %。 ，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。 【 A】符合“ B”，并 藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。 【 B】符合“ C”，并 。 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。 16 ，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 【 C】 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 ，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì) 量信息。 【 B】符合“ C”，并 每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 【 B】符合“ C”，并 職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記 10 錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。 （ 10）第一診斷為高血壓腦出血（ ICD10： ） 行開顱血腫清除術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ ICD10： 8 ） 行闌尾切除術(shù)。 、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 、處 臵 并記錄。 （含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。 。 【 A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【 A】符合“ B”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。 1 、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 、單病種管理。 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 。 。 【 B】符合“ C”，并 6 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。 。 （ 3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ ICD10： I83） 行手術(shù)治療（ ICD9CM3： ）。 。 【 A】符合“ B”，并 。 11 【 A】符合“ B”，并 對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于 80%，入組完成率不低于 70%。提出持續(xù)改進(jìn)措施。（可選，縣醫(yī)院 必選） 【 C】 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。 ，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使 用。 100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥ 20 張）和 30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 【 C】 、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 【 C】 。 ，并說明用法。 18 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨 床不合 理 用 藥 進(jìn) 行 有 效 干預(yù)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。 19 ，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。 【 A】符合“ B”，并 20 統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。 【 B】符合“ C” ,并 、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。 【 B】符合“ C” ,并 臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用： （ 1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。 。 、品規(guī)數(shù)量。 （ 5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5 個(gè)品種。 制。 【 C】 ，定期發(fā)布細(xì)菌耐 藥信息。（★） 【 C】 。 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 27 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可 熟練執(zhí)行。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè) 1名臨床專職藥師， 28 有工作制度和崗位職責(zé)。 【 B】符合“ C”，并 29 訓(xùn)教育。 【 A】符合“ B”，并 ，開展外部評(píng)價(jià)。 、設(shè)備。 ，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。 【 C】 、急診、住院患者病歷。 【 A】符合“ B