【正文】 理選用抗菌藥物。 、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。 【 A】符合“ B” ,并 26 隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥ 95%。 、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，重點 監(jiān)測非預期（新發(fā)現）的、嚴重的藥物不良反 應，并有原始記錄。 ，有整改措施。 。 藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供 用藥咨詢服務，促進合理用藥。 【 B】符合“ C”，并 開展處方點評、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結果與用藥分析；并參與臨床路徑與單病種質控工作。 【 C】 科的質量和安全管理。 【 A】符合“ B”，并 運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作。 /室 /組的質 量與安全控制指標要求。 30 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。 置 病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員50%。 【 A】符合“ B”，并 ，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。 【 C】 。 。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 ： （ 1）患者個人的基本信息。 【 B】符合“ C”，并 。 【 C】 、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。 【 B】符合“ C”，并 質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。 。 ，對存在的問題與缺陷提出整改措施。 ，主要診斷的正確率達到 100%。 ，有整改措施。 。 保持病案的可獲得性。 3 年病案存放的發(fā)展空間。 【 B】符合“ C”，并 ，住院病歷在 3 個工作日之內回歸病案科達≥ 90%。 加強安全管理，保護病案及信息的安全性。 、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 ，對存在問題和缺陷及時改進。 【 C】 《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 【 B】符合“ C”，并 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。 ，相關醫(yī)師均知曉標準內容。 【 B】符合“ C”，并 ，科室有兼職的質控醫(yī)師。 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。 【 B】符合“ C”，并 39 ，提供技術支持，提升培訓與教育質量。 。 頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2 年以上完整信息。 3 年內的完整病歷首頁信息。 ，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。 、對住院處均納入考核。 2.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥ 98%。 ，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。 【 B】符合“ C”，并 病案服務能力不低于當年出院的病案人數。 （可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi) 生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選） 【 C】 。 【 B】符合“ C”，并 電子病歷系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求。 “模版拷貝復制病歷記錄 ”有明確的規(guī)定。 。 【 B】符合“ C”，并 計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進行質量控制。 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽 名 均 以 紙 版 記 錄 為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。 、有信息需求分析文件。 推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。 。 41 有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務。 4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥ 95%。 4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥ 90%。 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。 （ 1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 【 C】 。 A】符合“ B”，并 。 質與技能要求。 【 A】符合“ B”，并 院科 落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥ 70%，病歷甲級率≥ 90%，無丙級病歷。 38 ，作為科室考核內容。 有病歷質量控制與評價組織。 。 有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。 【 B】符合“ C”，并 臵 流程。 【 C】 ，有應急預案 、損毀、篡改、非法借閱使用的相關制度 。 【 A】符合“ B”，并 ，住院病歷在 2 個工作日之內回歸病案科達≥ 95%，在7 個工作日內回歸病案科 100%。 。 （ 1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。 ，促進提高病程記錄質量。 病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。 、檢查化驗報告中獲得支持依據。 住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。 【 B】符合“ C”，并 。 為每一位住院患者建立并保存病案。 33 。 【 A】符合“ B”，并 職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。應盡可能使用二代身 份證采集身份證號、住址甚至照片信息。 【 C】 、急診、住院患者病歷。 【 A】符合“ B”，并 ，并有 記錄。 ，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。 、設備。配設相應的設施、設備與人員梯隊。 【 A】符合“ B”，并 ，開展外部評價。 【 C】 。 【 B】符合“ C”，并 29 訓教育。 科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，至少配設 1名臨床專職藥師， 28 有工作制度和崗位職責。 。 27 有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可 熟練執(zhí)行。 。 實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。 ，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。（★） 【 C】 。 25 【 B】符合“ C” ,并 檢驗樣本送檢率不低于 50%。 【 C】 ，定期發(fā)布細菌耐 藥信息。 類