【正文】 內(nèi)使用。原則上每一個討論周期內(nèi)，內(nèi)科系統(tǒng)每個科室的新藥申請不得超過 3個；外科系統(tǒng)每個科室不得超過 2個。 采取投票表決的方式，同意人數(shù)超過參會人員 2/3者，視為通過；，通過后的新藥由主任委員簽字確認并進入我院《基本用藥供應(yīng)目錄》。 3 首次購入的新藥如果在 1個月內(nèi)沒有使用，藥品采購要與申請該藥的科室主任進行溝通，并記錄未使用的原因， 2個月內(nèi)仍未使用的，退回供貨商，無法退回的，由申請科室承擔(dān)經(jīng)濟損失，并將該藥從我院《基本用藥供應(yīng)目錄》中剔除。 藥學(xué)部主任審核同意，院領(lǐng)導(dǎo)批準。 二、配備使用基本藥物的比例 根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳、安徽省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于做好二級以上醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用工作的通知》的要求，“三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的 70%，基本藥物 銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于 17%”。 四、保障措施 提高認識，增強優(yōu)先配備使用基本藥物的意識和責(zé)任。為督促醫(yī)師更好的掌握基本藥物合理應(yīng)用的知識，醫(yī)務(wù)科將定期組織針對基本藥物合理應(yīng)用的專項考核。 突出對外科系統(tǒng)預(yù)防用藥的重點管理。醫(yī)務(wù)部對處方點評結(jié)果進行公示，并進行有效干預(yù)。 二、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織： 醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：張保才 副組長：蘭剛 呂成林 組員：呂欽奎 楊夫建 張秀麗 閆杰 藥學(xué)部藥品質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：楊夫建 副組長：張秀麗 組員：閆杰 張小龍 藥學(xué)部藥品質(zhì)量管理小組 組長：張秀麗 組員：閆杰 張小龍 三、藥學(xué)部藥品質(zhì)量管理負責(zé)人由楊夫建同志擔(dān)任，工作具有獨立性，在藥學(xué)部內(nèi)享有對質(zhì)量的裁決權(quán)。 協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會報告，并做出相應(yīng)的處理決定，確?；颊哂盟幇踩? 定期召開會議，聽取藥學(xué)部質(zhì)量管理小組工作匯報，研究、解決藥品質(zhì)量問題，安排質(zhì)量保證和質(zhì)量改進工作并進行檢查，做出與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作有關(guān)的決定。 五、藥品質(zhì)量報告途徑 藥品質(zhì)量實行首診（首問）負責(zé)制，接到有關(guān)藥品質(zhì)量問題的咨詢、投訴、舉報的第一位工作人員要及時受理，疑似藥品質(zhì)量對患者造成傷害，需立即采取救治措施，并進行核實、答復(fù)、處理，做好記錄，同時向班組長和藥學(xué)部藥品質(zhì)量管理負責(zé)人匯報，必要時可以越級匯報。 （ 3）患者情況：年齡、性別、診斷等。 六、藥品質(zhì)量報告流程 首診（首問）人員→班組長→藥學(xué)部藥品質(zhì)量管理負責(zé)人→藥學(xué)部質(zhì)量管理小組→醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組→東營市 衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門。 重大質(zhì)量事故范圍： 發(fā)現(xiàn)混藥、差錯、嚴重的異物混入現(xiàn)象或其它重大質(zhì)量事故如（超量或用法錯誤、分裝藥品錯誤、藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)、錯購假冒偽劣藥品而發(fā)出），其性質(zhì)嚴重，以至威脅用藥安全或造成醫(yī)療事故者。 二、質(zhì)量事故的報告程序、內(nèi)容、認定與處理辦法。 ⑷ 醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會在事故發(fā)生的三天內(nèi)，組織事故調(diào)查，深入現(xiàn)場查清事實，分析質(zhì)量事故發(fā)生原因。 質(zhì)量事故報告內(nèi)容包括以下幾個方面： ⑴ 事故發(fā)現(xiàn)及發(fā)生的時間、地點、有關(guān)人員姓名； 9 ⑵ 事故情況、特征的概述； ⑶ 事故原因分析； ⑷ 事故責(zé)任分析及責(zé)任者。 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方藥應(yīng)當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。 （ 3）處方應(yīng)以藍色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，要在修改處簽醫(yī)師全名并注明修改日期，每張?zhí)幏叫薷牟坏贸^兩處，否則應(yīng)重新開具。兒童患者到急診科或其他臨床科室就診時，要使用兒科處方。 （ 10）藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，要在處方“診斷”欄注明原因并在劑量右上方再次簽名。 （ 12）開具處方后的空白處劃一 斜線以示處方完畢。劑量要使用法定劑量單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（μ g）、納克（ ng）為單位；容量以升（ L）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)；中藥飲片以克（ g）為單位。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本院開具處方，要經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批取得相應(yīng)的處方權(quán)，并將簽名字樣送達藥學(xué)部備案。 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。 醫(yī)務(wù)科對因各 種原因受到停止或取消處方權(quán)的醫(yī)師辦理停止手續(xù)，并及時將通知書送達藥學(xué)部門和相關(guān)科室，并在其簽名留樣登記冊內(nèi)注明取消。簽名留樣冊保存于醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)部，應(yīng)便于藥房人員查對和保存，藥劑人員審核醫(yī)師所開處方的簽名與簽名留樣一致時，方可調(diào)配處方并發(fā)藥。 處方集應(yīng)能夠?qū)︶t(yī)院臨床用藥起到普遍的指導(dǎo)性和一定的約束性作用。因特殊 診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。藥房有權(quán)拒絕調(diào)劑超期限處方。藥師核發(fā)藥品時，要核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳椤? 藥師在藥學(xué)部門取得處方 調(diào)劑資格。 處方調(diào)配、審核、核對、發(fā)藥崗位不得少于兩人操作，特殊情況單人值班時，應(yīng)按兩人調(diào)劑崗位的程序操作，并實行單人雙簽字。 藥師要對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括： （ 1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定； （ 2）處方用藥與臨床診斷的相符性； （ 3）劑量、用法的正確性； （ 4）選用劑型與給藥途徑的合理性； （ 5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； （ 6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌 ； （ 7）其它用藥不適宜情況。 1中藥飲片調(diào)劑人員在調(diào)配處方時，要按照《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔 2021〕 11號）和中藥飲片調(diào)劑規(guī)程的有關(guān)規(guī)定進 行審方和調(diào)劑。 （ 3）調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過二日極量。 （ 4）中藥飲片調(diào)配后，必須經(jīng)復(fù)核后方可發(fā)出，復(fù)核率應(yīng)當達到 100%。 1藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 一、抗菌藥物治療性應(yīng)用原則 嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者 方有指征應(yīng)用 抗菌藥物 ，病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，除并發(fā)細菌感染或病情危急外，不宜應(yīng)用抗菌藥物。 抗 菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失 （體溫、白細胞計數(shù)降至正常）后，可考慮在 3－ 4天 內(nèi)停用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。 通常針對一種或二種可能的病原菌進行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜高效抗菌藥或多種抗菌藥物聯(lián)用，以預(yù)防多種細菌多部位感染。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)；③ 異物植入手術(shù)，如人工瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。 術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 II 類切口預(yù)防用藥時間也為 24小時，必要時延長至 48小時。 三、特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用原則 按抗菌藥物分級管理規(guī)定，我院對不良反應(yīng)明顯或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物、新上市的抗菌藥物、其療效或安全性的臨床資料較少或藥品價格昂貴的抗菌藥物實行特殊管理。 特殊使用抗菌藥物必須用法用量合理，療程合理。 根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗結(jié)果，致病菌對非限制使用和限制使用抗菌藥物敏感，卻選用特殊使用抗菌藥物的。 四、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 參照衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（ 2021年版）執(zhí)行。 （三）對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。 藥物選擇：必須符合《指導(dǎo)原則》及“ 38號文”有關(guān)規(guī)定，如果存在無指征用藥、用藥與診斷不符、藥物選擇起點高、未注意特殊人群用藥特點、禁忌證用藥等情況均視為不合理。發(fā)現(xiàn)無指征聯(lián)合用藥、聯(lián)用產(chǎn)生拮抗或降低療效、聯(lián)用毒性增加、聯(lián)用品種過多（＞ 3種 ）或重復(fù)用藥均視為不合理。 術(shù)前給藥：必須切皮前 ～ 2h或麻醉開始時給藥。若術(shù)后用藥時間太長，不符合《指導(dǎo)原則》或臨床情況視為不合理。 菌尿癥 下述需插導(dǎo)尿管及留置導(dǎo)尿管者：妊娠期婦女、老年人；中性粒細胞＜ 1179。1 ～2d；也可用林可霉素 1次，術(shù)后 8h再用1次。 流行性 腦脊髓膜炎 有密切接觸的家屬、陪護、醫(yī)務(wù)人員 磺胺嘧啶 1～ 2g/d，小兒 ～ ，分 2 次口服，同服等量碳酸氫鈉。 以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、蒼白窒息等；產(chǎn)婦生殖道有淋球菌或衣原體 感染，其經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒 可選用 PC20 萬 u q8h179。 衣原體：用 %紅霉素或 1%四環(huán)素眼藥膏涂眼 正常分娩、 引產(chǎn)者 孕婦生殖道 B 組溶血性鏈球菌感染陽性，或有菌尿癥，或羊膜早破 18h以上，分娩時體溫 38℃以上 產(chǎn)程開始首劑青霉素 400 萬∪ iv q12h 或哌拉西林 2g iv q12h；青霉素過敏者克林霉素 600mg iv q12h，或紅霉素 500mg， iv q12h。 皮膚病感染 大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應(yīng)用激素者；自身免疫疾病需長期、大劑量使用激素者 可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對優(yōu)勢菌選藥，選用SMZTMP（ 6個月以下嬰兒不用）或紅霉素口服。 3. 對β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。 YS007 抗菌藥物分級管理使用制度 一、抗菌藥物分級使用原則 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因素，將我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理 。嚴重感染，免疫功能低下合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 《特殊使用抗菌藥物審批表》一式兩份，一份保留在病歷中作為病歷組成的一部分，一份交住院藥房或靜配中心作為發(fā)藥憑證并存檔備查。手術(shù)時間超過 3小時或失血量大于 1500ml 術(shù)中需加用抗菌藥物時，由麻醉醫(yī)師提醒手術(shù)醫(yī)師下達醫(yī)囑，由手術(shù)室巡回護士執(zhí)行并記錄。于每月 5日前報醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科，不得有漏報病例。 涉及以上手術(shù)的科室，除上報本科室《抗菌藥物臨床應(yīng)用情況登記表》，同時填寫《單病種質(zhì)量控制病種圍手術(shù)期抗菌藥物使用登記表》，于每月 5日前一并上報醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科。 一、門診處方點評：每月至少抽查門急診處方 100張對抗菌藥物使用情況進行點評。也可根據(jù)抗菌藥物使用中存在的問題，針對某個科室或醫(yī)師或某類疾病的抗菌藥物使用情況進行點評。 三、點評結(jié)果反饋與持續(xù)改進 藥劑科負責(zé)對點評結(jié)果提供技術(shù)支 持，寫出點評分析報告，經(jīng)抗菌藥物管理小組審核同意，交醫(yī)務(wù)科反饋點評結(jié)果并提出改進意見，科室對反饋意見提出整改措施交醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科存檔。醫(yī)師處方權(quán)取消后 6個月內(nèi)不得恢復(fù)。 二、借助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的工作，每半年對上報數(shù)據(jù)進行分析，評估各臨床科室抗菌藥物使用適宜性。 四、抗菌藥物管理小組對耐藥率超過 75%的抗菌藥物 品種 提出合理使用建議，必要時采取 限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施。 六、在抗菌藥物購銷中或臨床使用中開具抗菌藥物牟取不正當利益的，由醫(yī)院紀檢部門進行調(diào)查核實，并給予相應(yīng)處分。 對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，抗菌藥物管理小組提出清退或者更換意見，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會通過。 藥學(xué)部門根據(jù)已批準的臨時采購申請，一次性購入使用，審批表存檔備查。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型 各不得超過 2種，處方組成類同的復(fù)方制劑 12種。 特殊感染需要，使用我院基本用藥供應(yīng)目錄以外的品種啟動臨時采購程序。 根據(jù)臨床治療需要制訂我院抗菌藥物供應(yīng)目錄，討論決定抗菌藥物引進品種或淘汰品種，保證抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)合理。同時報醫(yī)務(wù)科、督查科，督促其整改并按我院獎懲管理辦法給予相應(yīng)處罰。 二、各部門職責(zé) （一） 醫(yī)務(wù)科 主管我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理工作，負責(zé)組織實施、協(xié)調(diào)各部門與抗菌藥物使用與管理有關(guān)的各項事宜。 根據(jù)藥劑科提供的抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評價意見 ,采取有效的干預(yù)措施并督促其執(zhí)行。 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用，重點是 I 類切口手術(shù)及單病種質(zhì)量控制指定手術(shù)進行 管理，對存在問題與缺陷進行有效干預(yù)。 負責(zé)對各科室上報的抗菌藥物使用情況進行匯總分析，匯總分析結(jié)果由醫(yī)務(wù)科每月通報