【正文】 后期代謝性酸中毒 ?腎臟：少尿 ?血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓ ? 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 ?頭部、脊柱外傷史 ?糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂 ?若合并低血容量：予膠體液 （如低 分 子 右 旋 糖 酐 ） 100 ～200ml/5～ 10min，觀察休克征象有無(wú)改善 ?如 血壓 允許 ，予 硝酸甘 油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺） ?嗎啡： ?重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣 ?積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理 ?穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每 5～ 10分鐘快速輸入晶體液 500ml（兒童20ml/kg），共 4～ 6L（兒童 60ml/kg），如血紅蛋白 7～ 10g/dl考慮輸血 ?正性肌力藥： ~0. 5mg/min 靜脈滴注，血壓仍低則去甲腎上腺素8～ 12181。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予， 1～ 3mg 靜脈推注或肌肉注射，無(wú)效 3 分鐘后 3～ 5mg?；杳猿潭鹊姆诸?lèi)方法也較 多，為院前急救方便起見(jiàn)，只將其分為兩類(lèi)，即 淺昏迷 和 深昏迷 。 伴隨癥狀有助診斷： 、瞳孔不等大及病理反射陽(yáng)性，多為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等； ，見(jiàn)于有機(jī)磷中毒、腦 干出血、巴比妥類(lèi)藥物及嗎啡、海洛因等中毒； ，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、腦疝晚期或阿托品類(lèi)中毒； 、高熱者，見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎； 、心律失常，多見(jiàn)于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死等； ，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋(píng)果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機(jī)磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。 有循環(huán)衰竭者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒。高熱者物理降溫。 處置原則 開(kāi)放靜脈通道，靜注 50%GS40ml 加 vitB6 。 轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng) 。 8 2 眩暈的診斷思路及搶救流程 圖 病史詢(xún)問(wèn)、查體、輔助檢查、專(zhuān)科檢查 ? 定位診斷： 有聽(tīng)力障礙：耳性。 窒息主要有如下幾種： 1）機(jī)械性窒息。急救中遇窒息病人， 不論窒息原因如何，首先要爭(zhēng)取迅速恢復(fù)呼吸，然后檢 查患者是否清醒以及清醒程度。 2．體格檢查 快速檢查和確認(rèn)患者意識(shí)，脈搏、心跳、血壓、呼吸、瞳孔，頸部、胸腹部有無(wú)外傷痕，患者有無(wú)嗆咳，紫紺。因此，氧氣、氣管導(dǎo)管、麻醉喉鏡、氣管切開(kāi)包、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、強(qiáng)心藥品、呼吸興奮劑等是窒息急救必備物品。進(jìn)一步的診斷、治療和護(hù)理根據(jù)窒息的不同病因進(jìn)行。 T 波、 ST 段抬高、 T 波倒置及病理性 Q 波 。 ，靜脈滴注 硝酸甘油 15μg／分鐘。 阿司匹林 300mg。g/min 靜脈滴注 ?胸痛不能緩解則給予嗎啡 2～ 4mg 靜脈注射，必要時(shí)重復(fù) ?建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、 血壓、脈搏和呼吸 回顧初次的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 快速評(píng)估 （ 10 分鐘） ?迅速完成 12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖 ?簡(jiǎn)捷而有目的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查 ?審核完整的溶栓清單、核查禁忌證 ?檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能 ?必要時(shí)床邊 X 線檢查 2 ST 段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的 LBBB* ST 段壓低或 T 波倒置 ST 段和 T 波正常或變化無(wú)意義 非 ST 段抬高心肌梗死（ NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（ UA） 中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（ UA） 輔助治療 **（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)） ?β 受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓 15～ 20mg緩慢靜脈推注） ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?血管緊張素酶抑制劑（ ACEI） ?他汀類(lèi) ?不能延遲心肌再灌注治療 輔助治療 **（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） ?硝酸甘油 ?β受體阻滯劑 ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?GPⅡ b/Ⅲ a 拮抗劑 ?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） ?他汀類(lèi) 胸痛發(fā)作時(shí)間≤ 12 小時(shí) ?溶栓治療 ?入院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤ 30 分鐘 ?介入治療（有無(wú)溶栓禁忌癥） ?早期 PCI：入院 球囊介入≤ 90 分鐘 ?CABG：（冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)） 輔助治療 **（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） ?硝酸甘油 ?β受體阻滯劑 ?氯吡格雷 ?普通肝素 /低分子肝素 ?低危者 GPⅡ b/Ⅲ a 拮抗劑 ?早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。 h）靜脈滴注 12 小時(shí)；替羅非班 10181。 ： ①如有器質(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有相應(yīng)的體征。 （ 1）興奮迷走神經(jīng)，如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動(dòng)脈竇按摩。此條適用于其他覺(jué) QRS 波心動(dòng)過(guò)速。 （ 3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速： ①首選 硫酸鎂 ，首劑 2～ 5g， 3～ 5 分鐘以上靜脈注射。 ／撲動(dòng) （ l）減慢心室率 西地蘭 ～ 稀釋后緩慢靜脈注射，如西地蘭無(wú)效可用 地爾硫卓 5～ 10mg，緩慢靜脈注射，而后 5～ 10mg／ h 靜脈滴注。 ②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，同步直流電復(fù)律。 ②心室率＞ 200 次／分，血流動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定，立即同步直流電復(fù)律，能量同上。 (3)房室傳導(dǎo)阻滯 ① I 度和Ⅱ度文氏阻滯可觀察，查找與糾正病因，一般不需急診處理。 可糾正者，應(yīng)擇期行埋藏式起搏器植人。 ，保持呼吸道通暢。最大劑量 ?準(zhǔn)備同步電復(fù)律 ●折返性室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異傳導(dǎo) ?刺激迷走神經(jīng) ?ATP 控制心率 ： ● 地爾硫卓 * ● β受體阻滯劑 **：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾 ● 心房纖顫 ● 心房撲動(dòng) ● 多源性房性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 折返性室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異傳導(dǎo) 折返性室上性心動(dòng)過(guò)速 窄 QRS波心動(dòng)過(guò)速（ QRS） ●刺激迷走神經(jīng)法 如屏氣、按壓眼球、刺激咽部 ● ATP： 10mg 快速靜脈推注，若未轉(zhuǎn)復(fù)， 20mg 快速靜脈推注：仍無(wú)效可以重復(fù)一次 20mg 快速靜脈推注 無(wú)上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后 鈣通道阻滯劑 * ● 維拉帕米： ～ 5mg 靜脈注射（超過(guò) 2 分鐘），若未轉(zhuǎn)復(fù)，每 15～ 30 分鐘重復(fù) 5～ 10mg靜脈注射， 至總劑量 20mg。 。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動(dòng)或呈直線則不必再電擊。 ，靜脈注射 腎上腺素 lmg／次，每 3～ 5 分鐘 l 次。 。 注意點(diǎn) 每次給 藥后靜脈注射 %鹽水 20m1，抬高注射肢體 20176。 無(wú)電除顫器時(shí)，立即在心前區(qū)叩擊復(fù)律，并隨即開(kāi)始心臟按壓。 19 23 22 否 是 是 28 27 26 24 14 17 18 立即重新開(kāi)始 5 次 30： 2 胸外按壓 人工呼吸循環(huán) 20 21 在繼續(xù)進(jìn)行按壓 人工呼吸的同時(shí)進(jìn)行以下處理 無(wú)脈性心跳驟停 緊急評(píng)估 ? 神智是否清醒 ? 有無(wú)氣道阻塞 ? 有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度 ? 有無(wú)脈搏、循環(huán)是否充分 1 成人無(wú)脈性心跳驟停搶救流程圖 神志不清、氣道阻塞 無(wú)呼吸 無(wú)脈搏 D/R：判斷危險(xiǎn)和呼救 A：清除氣道異物，開(kāi)放氣道，氣管插管 B：人工呼吸， 2 次，避免過(guò)度通氣 C：胸外心臟按壓，以 100 次 /分的頻率，快速有力按壓 30 次 ? 置患者于堅(jiān)硬平面上 ? 建立靜脈通道或者骨通道，控制液體入量 ? 準(zhǔn)備電擊除顫器，盡可能監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 ? 大流量吸氧，可以使用球囊 面罩，甚至氣管插管、人工呼吸機(jī) 可除顫心律：心室纖顫 /無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律 不可除顫心律：心臟停博 /無(wú)脈電活動(dòng) 立即重新開(kāi)始 5 次 30： 2 胸外按壓 人工呼吸循環(huán) 電擊 除顫 ?單相波除顫器（傳統(tǒng)除顫器）： 360J ?手動(dòng)雙相波除顫器： 120J～ 200J，也可以直接選擇 200J ?自動(dòng)體外除顫器（ AED）：無(wú)需選擇能量，儀器自動(dòng)設(shè)置 ?每次除顫僅給予一次電擊，充電時(shí)胸外心臟按壓 人工呼吸不停止 血管活性藥 ?腎上腺素 1mg 靜脈推注 /骨通道，每 3～ 5 分鐘重復(fù)一次 ?血管加壓素 40U 靜脈推注 /骨通道，可代替第一或第二次腎上腺素 ?阿托品 1mg 靜脈推注 /骨通道， 3～ 5 分鐘重復(fù)給藥 立即重新開(kāi)始 5 次 30： 2 胸外按壓 人工呼吸循環(huán) 檢查是否為可除顫的心律 除顫：電擊一次能量與首次相同或更高 血管活性藥 （除顫前后均可用，給藥時(shí)按壓和人工呼吸不停止） ?腎上腺素 1mg 靜脈推注 /骨通道，每 3～ 5 分鐘重復(fù)一次 ?血管加壓素 40U 靜脈推注 /骨通道，可代替第一或第二次腎上腺素 檢查是否為可除顫的心律 除顫：電擊一次能量與首次相同或更高 抗心律失常藥物（除顫前后給藥，不中斷按壓 人工呼吸過(guò)程） ?胺碘酮 300mg 靜脈推注 /骨通道，追加 150mg 靜脈推注 /骨通道 ?沒(méi)有胺碘酮時(shí)使用利多卡因 1～ ，繼以 ～ mg/kg 靜脈推注 /骨通道，或最多 3 次總計(jì)量不超過(guò) 3mg/kg 檢查是否為可除顫的心律 重新開(kāi)始按壓 人工呼吸→除顫→藥物 開(kāi)始復(fù)蘇后處理 立即重新開(kāi)始 5 次 30： 2 胸外按壓 人工呼吸循環(huán) 檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律 檢查是否有脈搏 開(kāi)始 復(fù)蘇后處理 轉(zhuǎn)框 13 轉(zhuǎn)框 12 徒手心肺復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)注意： ?按壓快速有力（ 100 次 /分）；確保胸廓充分回彈；盡量減少按壓中斷 ?一次心肺復(fù)蘇循環(huán)： 30次按壓然后 2 次通氣； 5 次循環(huán)為 1～ 2 分鐘 ?避免過(guò)度通氣；確保氣道通暢及氣管插管安置正確 ?建立高級(jí)氣道后，雙人復(fù)蘇不必再行 30： 2 循環(huán)，應(yīng)持續(xù)以 100次 /分進(jìn)行胸外按壓，同時(shí)每分鐘通氣 8～ 10 次，通 氣時(shí)不中斷按壓。 ，收縮壓超過(guò) 26kPa（ 200mmHg）或舒張壓超過(guò)（ 130mmHg）。必要時(shí)給予地西泮（安定）等。但血壓降低不宜過(guò)快，使血壓逐漸降低至 160／ 90mmHg 上下。 轉(zhuǎn) 送注意事項(xiàng) 監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征。 以上，間隔 10分鐘再次給予 40～ 80mg，或以 2mg/min起靜 脈滴注調(diào)整，總計(jì)量不超過(guò) 300mg ?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次 ；或首次劑量 ，據(jù)血壓每 6小時(shí)調(diào)整 1次 ?鈣通道拮抗劑（ CCB）： ?雙氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑：尼卡地平對(duì)急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對(duì)急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。g/min ?硝普鈉作用時(shí)間短，奇效很快，停滴血壓即回升。g/（ kg將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常見(jiàn)于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重。兩肺內(nèi)早期可聞及哮鳴音，稍晚出現(xiàn)濕性羅音。初期血壓可升高，可捫及交替脈。 硝酸甘油 ，每 3～ 5 分鐘 1 次，然后靜脈點(diǎn)滴 硝酸甘油 ，從 10μ g／ min 開(kāi)始， 10 分～ 15 分鐘增加 5μ g～ 15μ g／ min，直至 250pg／ min。 硫酸嗎啡 2mg，注意此藥可抑制呼吸，在老年人或COPD，患者中慎用。 ，小腿下垂，盡可能舒適 。g/min ? 硝普鈉， ～ 5181。 min）靜脈滴注 ?多巴胺， 3～ 5181。 min）靜脈滴注 洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰） ?西地蘭， ～ ， 2小時(shí)后可重復(fù)一次 其他可以選擇的治療 ?美托洛爾（ 5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利 ） ?氨茶堿；β 2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑） ?糾正代謝性酸中毒（如 5%NaHCO3125～ 250mg靜脈滴注 ） 25 蓮花縣人