【正文】 組群號(hào)： 序號(hào) 姓名 性別 [1] 出生日期 是否有證（卡） [2] 既往接種劑次 [3] 本次強(qiáng)免是否接種 接種信息判斷依據(jù) [3] 本次未種原因[5] 本次強(qiáng)免期間是否居住本縣區(qū) 如不在本地，在何處？ [4] 0 1 =2 不詳 常規(guī)未種原因 [5] 接種證 家長回憶 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 備注： [1]性別： 男 =1，女 =2； [2]是否有證（卡）、本次強(qiáng)免是否接種、本次強(qiáng)免期間是否居住本地：是 =1，否 =2； [3]既往接種劑次、接種信息判斷依據(jù)分別在相應(yīng)處劃 √ ； [4]如不在本縣區(qū)，在何處： 本市其他縣 =1，本省其他市 =2，其他省 =3； [5]常規(guī)未接種原因及本次 未接種原因： ① 不知道要接種 ② 不知道地點(diǎn) ③ 沒時(shí)間 ④ 拒絕接種 ⑤ 接種點(diǎn)太遠(yuǎn) ⑥ 外出 ⑦接種禁忌 ⑧ 其它 請注明； 本組群共走訪戶數(shù)： 調(diào)查員： 督導(dǎo)員： 19 附表 8 2020 年麻疹疫苗后續(xù)強(qiáng)化免疫分縣區(qū)系統(tǒng)評估匯總表 縣（區(qū)） 國標(biāo) 編碼 組群數(shù) [1] 共調(diào)查目標(biāo) 兒童數(shù)[2] 本次強(qiáng)化免疫實(shí)種數(shù) [3] 未接種原因及人數(shù) 評估接種率（ %） 外出 禁忌 拒種 緩種 其他 合計(jì) 注：全省以縣為單位填寫。 20 附件 湖北省 2020 年麻疹疫苗后續(xù)強(qiáng)化免疫成功率監(jiān)測方案 一、定義 免疫成功率是指接種某種疫苗后獲得 免疫 保護(hù)水平的人數(shù)占接種該種疫苗總?cè)藬?shù)的百分比。 五、監(jiān)測對象和人數(shù) 監(jiān)測對象為 2020 年麻疹疫苗后續(xù)強(qiáng)化免疫目標(biāo)人群，包括流動(dòng)人口。 (二 ) 現(xiàn)場 采樣 ： 2020 年 9 月上旬在麻疹疫苗強(qiáng)化免疫前開展現(xiàn)場采樣（采免前血標(biāo)本）、個(gè)案調(diào)查工作，于麻疹疫苗強(qiáng)化免疫一月后采免疫后血標(biāo)本； 2020 年 10 月上旬完成所有現(xiàn)場工作，并將血清樣本全部運(yùn)送到市級疾病預(yù)防控制中心（由市級疾病預(yù)防控制中心 驗(yàn)收） ，同時(shí)上交個(gè)案調(diào)查表、數(shù)據(jù)庫、總結(jié)等相關(guān)資料。 調(diào)查人員負(fù)責(zé)審 21 核并簽字確認(rèn)。 標(biāo)本運(yùn)送 所 有分離后的 血清標(biāo)本由 市、 縣級 疾病預(yù)防控制中心 保存 。 實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)的錄入，分析與報(bào)告 市級疾病預(yù)防控制中心在完成所有檢測后，將所有檢測數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，并對檢測 數(shù)據(jù)進(jìn)行處理 ，完成所有數(shù)據(jù)分析和報(bào)告撰寫 。 各監(jiān)測點(diǎn)按照方案要求，將采取的標(biāo)本及時(shí)進(jìn)行血清分離，分裝，并貼標(biāo)簽，確保血清管標(biāo)簽和調(diào)查表標(biāo)簽完全一致。 (2) 試劑選擇：市級疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)試劑的評價(jià)和選取，確保檢測試劑的質(zhì)量。 八、各級 分工 及職責(zé) 市級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 對全 市 的監(jiān)測工作提出 計(jì)劃、制定方案、 組織現(xiàn)場調(diào)查與采樣工作、 按時(shí)完成 檢測工作 和質(zhì)量控制。 23 湖北省疫苗免疫成功率監(jiān)測對象調(diào)查表 市 /縣： 樣本編號(hào)： 采血日期 年 月 日 填表人： 兒童姓名 性別 出生日期 年 月 日 居住形式 ①常??； ②外來人口居住時(shí)間超過 3 個(gè)月 ③外來人口居住時(shí)間少于 3 個(gè)月 家長職業(yè)（請?jiān)谙铝羞x項(xiàng)后打√） ①農(nóng)民；②工人；③干部；④醫(yī)護(hù)人員；⑤公共場所服務(wù)人員；⑥教師；⑦其他 本次接種疫苗種類 生產(chǎn) 廠家 疫苗批號(hào) 疫苗運(yùn)輸是否按照省 —— 市 —— 縣 —— 鄉(xiāng)的原則，逐級運(yùn)送： 疫苗運(yùn)輸過程是否保持冷鏈狀態(tài) 疫苗是否按照相應(yīng)溫度要求進(jìn)行儲(chǔ)存 患病史（請?jiān)谙铝羞x項(xiàng)后打√） （ 1）脊髓灰質(zhì)炎 患病時(shí)間 （ 2）百日咳 患病時(shí)間 （ 3）麻疹 患病時(shí)間 （ 4）風(fēng)疹 患病時(shí)間 （ 5）腮腺炎 患病時(shí)間 （ 6）乙肝 患病時(shí)間 （ 7）破傷風(fēng) 患病時(shí)間 （ 8）白喉 患病時(shí)間 （ 9）甲肝 患病時(shí)間 （ 10）流腦 患病時(shí)間 （ 11）甲肝 患病時(shí)間 （ 12）不清楚 免疫接種史（請?jiān)诮臃N過的針次后打√，否則打，不明確接種日期的，可以不填全） 脊髓灰質(zhì)炎疫苗：第 1 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 2 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 3 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 4 劑（ ）接種日期 年 月 日 百白破疫苗： 第 1 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 2 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 3 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 4 劑（ ）接種日期 年 月 白 破 疫 苗： 第 1 劑（ ）接種日期 年 月 日 標(biāo)簽粘貼處 24 麻 疹 疫 苗或麻腮風(fēng)等聯(lián)苗： 第 1 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 2 劑（ ）接種日期 年 月 日 乙 肝 疫 苗： 第 1 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 2 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 3 劑（ ）接種日期 年 月 日 流 腦 疫 苗： 第 1 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 2 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 3 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 4 劑（ ）接種日期 年 月 日 乙 腦 疫 苗： 第 1 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 2 劑（ ）接種日期 年 月 日 第 3 劑（ ）接種日期 年 月 日 甲 肝 疫 苗： 接種日期 年 月 日 1檢測項(xiàng)目及結(jié)果： 麻疹 IgG 抗體 接種前抗體水平： 接種后抗體水平： 是否接種成功