【正文】 極化 肌松藥間的相互影響 ◆不同非去極化肌松藥間的相互影響 化學結構同類非去極化肌松藥先后(xiānh242。) 單一性 簡單化 肌松監(jiān)測與臨床評估法結合,第三十三頁，共八十七頁。jiān) ＋臨床體征,第三十四頁，共八十七頁。,新斯的明拮抗劑量 標準劑量 ※ 臨床判斷存在肌松藥的殘余(c225。)功能的影響,異丙酚可特異性松弛下頜肌群，抑制吞咽反射；硫噴妥鈉、地西泮與咪唑安定等有中樞性肌松作用，均影響氣道保護功能，而對外周神經肌肉傳遞功能則影響不大。,冰山(bīngshān)理論,第三十九頁，共八十七頁。),第四十一頁，共八十七頁。 對此影響的性質與程度進行的評估 肌松效應監(jiān)測(簡稱肌松監(jiān)測): 將監(jiān)測方法僅限于評價肌松藥的神經肌肉阻滯性質與效能,第四十二頁，共八十七頁。,肌松(自動(z236。nmi224。i),EMG型肌松 自動(z236。ng)監(jiān)測儀,動作電位高 度檢測法,動作電位積分 面積檢測法,力與方位傳感器型,加速度傳感器型,壓電傳感器型,磁力刺激法等,第四十七頁，共八十七頁。,MMG型肌松監(jiān)測儀優(yōu)缺點,①可直接或間接反映肌肉的收縮力與肌松程度 ②不易受高頻電器的干擾 ※受檢部位需良好的固定(g249。)方法,單 次 刺 激,強 直 刺 激,四次成串(ch233。)后單爆發(fā)刺激PTB,強直刺激后計數PTC,肌松程度,阻滯性質,雙重爆發(fā)刺激DBS,恢復程度,第五十頁，共八十七頁。,各種刺激反應與受體被藥物占領的關系 受體占領 單次刺激 強直收縮(shōu suō)保持情況 TOF刺激反應 (%) 反應(%) 30Hz 100Hz 200Hz (%) 臨床表現 100 0 衰減 衰減 衰減 全部消失 90 0 衰減 衰減 衰減 T4肯定消失 潮氣量正常 80 低于90 衰減 衰減 衰減 T4可能消失 肺活量減少 75 90 衰減 衰減 衰減 TR70 肌力基本正常 40 100 保持 保持 衰減 TR70 肌力基本正常 30 100 保持 保持 保持 TR70 肌力正常,第五十三頁，共八十七頁。停止強直刺激后，Ach的合成、動員加快，肌肉顫搐反應幅度超過強直前一倍，謂之強直后易化現象，一般60s消失。)而不出現衰減。)刺激(Tetanic Stimulation),優(yōu)點： 強直刺激除可區(qū)別兩類不同性質的神經肌肉阻滯外，監(jiān)測的敏感性高。,第五十六頁，共八十七頁。jī)組合成一組，每個刺激(c236。jī)反應高度。,四次成串(ch233。nɡ chu224。 當T1低于參照(cānzh224。,四次成串(ch233。)出現。而臨床以TR值0.7作為恢復的指標或全麻后拔除氣管導管的指征，主要是指此時通氣功能可維持機體在靜息條件下的生理需要，而并非NMT的完全恢復，TR值達到0.9以上方拔除氣管導管，其理由為肌張力恢復不但滿足機體通氣功能的基本需要，且應確保氣道保護功能的充分恢復。n)刺激(TrainofFour Stimulation,TOF),TOF反應消失與阻滯(zǔ zh236。n)刺激(TrainofFour Stimulation,TOF),優(yōu)點：TOF法可對神經肌肉阻滯進行準確、動態(tài)性的定性定量監(jiān)測， 且能持續(xù)反復進行。)刺激后計數(Post Tetanic Count Stimulatim；PTC),基本方法 ： 在外周神經肌肉深度非去極化阻滯時，經 TOF與單次顫搐刺激監(jiān)測為零，在此無反應期，先給頻率 1Hz的單次顫搐刺激60秒， 繼之用50Hz強直刺激5秒，停頓 3秒，再改用頻率1Hz的單次顫搐刺激16次，記錄強直刺激 后單一(dānyī)顫搐反應次數。,強直刺激(c236。 PTC＝5～10，可視為深度神經肌肉阻滯。)后單爆發(fā)刺激 Post Tetanic Burst；PTB,臨床意義：全麻誘導時為便于氣管(q236。監(jiān)測PTC測不出的深度非去極化阻滯,第六十六頁，共八十七頁。,雙重爆發(fā)(b224。,雙重(shuāngch243。ng)情況下，肌肉對DBS中兩組短強直刺激反應強度相等，神經肌肉存在非去極化阻滯時，第二組短強直刺激反應出現衰減，依據衰減程度判斷殘余阻滯。,雙重(shuāngch243。當TR恢 復至0.4～0.7時，TOF目測觸感(ch249。ng)爆發(fā)刺激 (Double Burst Stimulation；DBS),優(yōu)缺點： DBS數倍縮短了強直刺激時間， 肌 肉疼痛(t233。其缺點主要 為對清醒病人所致的不適感重于TOF,第七十二頁，共八十七頁。i)溫度的影響 ④恢復過程中 TTR 值過高或不能恢 復至參照值的常見因素,第七十三頁，共八十七頁。ng)校準時需很大增益與超強刺激電流，甚至校準困難，得不到參照值 2.刺激電極未放置在神經干走向的皮膚上， 或兩個刺激電極間的距離超過2cm，超強刺激電流超過70mA亦未獲得參照值 3.應用EMG型肌松自動監(jiān)測儀時，參考電極與測拾電極間的距離2cm，所檢測的數據易出現偽差,第七十四頁，共八十七頁。ng)短路，參照值校準失真或無法校準 2.長時間連續(xù)監(jiān)測，導電膏導電性能下降，刺激電流與肌電信號或收縮力衰減增加，檢測結果失真及術畢不能恢復至參照值。ng)過大，使檢測者難以置信。ngt224。,參照值校準時機(sh237。,中心(zhōngxīn)體溫與受檢部位溫度的影響,中心或局部溫度下降引起T1高度降低，降低的幅度與兩者下降的程度呈線性相關。w232。,中心體溫(tǐwēn)與受檢部位溫度的影響,中心溫度、被檢測部位溫度對T1的影響，以肌肉 最大，皮膚最小，中心體溫居中。)以上， 且應注意受檢部位保溫與監(jiān)控,第八十一頁，共八十七頁。,神經(sh233。nɡ ji224。,其它影響(yǐngxiǎng)因素,① 在電刀的正極(zh232。 xie)！,第八十六頁，共八十七頁。nfāng)醫(yī)科大學。①受檢測部位或肢端不需特殊固定、制動，很少受位移