【正文】 236。jī)脈沖寬度0.2～0.3ms，每組刺激(c236。,四次成串(ch233。 缺點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)直刺激可致較難忍受的疼痛，清醒或麻醉后蘇醒的病人不愿接受；②在神經(jīng)肌肉阻滯后恢復(fù)的中晚期，強(qiáng)直刺激可拮抗藥物(y224。臨床上即根據(jù)有無(wú)衰減及強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，判斷去極化阻滯或非去極化阻滯,第五十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。去極化阻滯時(shí)，接頭前膜Ach釋放的正反饋效應(yīng)不被常用量的去極化肌松藥阻斷。,強(qiáng)直刺激(Tetanic Stimulation) 基本方法：刺激頻率為50、100或200Hz。,單次刺激(SingleTwitch Stimulation) 基本方法：刺激頻率0.1～1.0Hz，超強(qiáng)刺激電流為40～65mA，刺激脈沖(m224。nɡ chu224。d236。,EMG型肌松監(jiān)測(cè)儀優(yōu)缺點(diǎn),①受檢測(cè)部位(b249。d242。n)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 電腦化處理，智能化，準(zhǔn)確直觀 與輸液裝置連接，作閉環(huán)反饋控制自 動(dòng)給肌松藥 向小型化發(fā)展，結(jié)構(gòu)、人機(jī)連接盡量 簡(jiǎn)單、降低價(jià)格,優(yōu) 點(diǎn),第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。d242。,肌松(自動(dòng))監(jiān)測(cè)儀 采用電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，致使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，檢測(cè)此反應(yīng)，通過(guò)換能器或前置(qi225。,肌松監(jiān)測(cè)(jiān c232。,冰山(bīngshān)理論根據(jù),※根據(jù)臨床恢復(fù)指征 ※氣道保護(hù)功能低下：老年、 體質(zhì)衰弱等 ※保護(hù)性用藥 ※掌握(zhǎngw242。尺神經(jīng)拇內(nèi)受肌TR雖恢復(fù)至≥0.9，但因上述全麻藥的殘余作用，氣道保護(hù)功能并未恢復(fù)，應(yīng)正確把握拔除氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)時(shí)機(jī)，以減少并發(fā)癥,第三十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。ny,新斯的明拮抗劑量 ※臨床(l237。,六、新斯的明拮抗(ji233。u)混用 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類非去極化肌松藥先后混用 化學(xué)結(jié)構(gòu)同類非去極化肌松藥同時(shí)混用 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類非去極化肌松藥同時(shí)混用,第三十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。,五、不同種類(zhǒngl232。)臨床難以預(yù)測(cè) ◆選用中、短效肌松藥 ◆首選阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨，其次選 用羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨 ◆應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀 ◆充分拮抗，防止再“箭毒化”,第二十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。,肝功能不全,※肌松藥不能代償性從腎臟代謝與排除，因而其作用時(shí)效延長(zhǎng)非常(fēich225。 影響的大致(d224。,腎功能不全患者(hu224。i)什么問(wèn)題？ ★新斯的明拮抗時(shí)機(jī)與用 藥劑量是否正確？,第二十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。,病例(b236。i)肝、腎功能不全者。,臨床問(wèn)題 將病人是否存在(c)中 臨床作用應(yīng)用時(shí)間 長(zhǎng)時(shí)效肌松藥為110分鐘 中效肌松藥 60～70分鐘 短效肌松藥30～40分鐘,第二十頁(yè)，共八十七頁(yè)。,2ED95/kg全憑靜脈全麻中 臨床作用應(yīng)用時(shí)間(sh237。n)肌松藥的臨床作用時(shí)間 長(zhǎng)效肌松藥約為45～55分鐘 中效肌松藥約為28～35分鐘 短效肌松約為10～20分鐘 超短效10分鐘以內(nèi),第十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。nɡ) 作用時(shí)間,第十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。nt237。,※維持用量 持續(xù)靜脈注射為1～1.5個(gè)ED95/kg/h TCI 維庫(kù)溴銨0.5μg/ml 羅庫(kù)溴銨2.0μg/ml TCI 的不足(b249。,●無(wú)論全麻誘導(dǎo)或維持，均應(yīng)按體重—ED95計(jì)算肌松藥用量 ※全麻誘導(dǎo)、氣管插管、肌松藥用量為2～3個(gè)ED95/公斤體重；維持用量為在該肌松藥阻滯效應(yīng)持續(xù)至臨床作用(zu242。,問(wèn)題一：在全麻誘導(dǎo)或維持(w233。)肌松藥規(guī)范應(yīng)用的重要性!,第九頁(yè)，共八十七頁(yè)。,肌松監(jiān)測(cè)(jiān c232。其它分析結(jié)果如下 參考文獻(xiàn)：Naguib M,Kopman AF,Ensor JE.Neuromuscular monitoring And postperative residual curarization:a metaanalysis.Br J Anaesthesia, 2007,98(3):302316.,第六頁(yè)，共八十七頁(yè)。ngy242。,肌松藥殘余(c225。)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。zu236。nd242。n men)都這 么說(shuō) !,現(xiàn)在(xi224。,南方(n225。,人們(r233。,在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(y249。,殘余肌松作用 是麻醉(m225。n sh249。,Canada 5%10% Denmark 5%10% France 33%42% Vecuronium Atracurium No reversal, No monitor,第五頁(yè)，共八十七頁(yè)。術(shù)中應(yīng)用(y236。ng)神經(jīng)刺激器543例。nɡ)后殘 余肌松作用 長(zhǎng)效肌松藥 TOF比值0.7 4%—60% 0.9 53%—93% 中效肌松藥 TOF比值0.7 0%—45% 0.9 12%—95%,第七頁(yè)，共八十七頁(yè)。zu236。nɡ) 應(yīng)用劑量,第十頁(yè)，共八十七頁(yè)。此種用法在無(wú)肌松監(jiān)測(cè)條件下，難以估測(cè)大致肌松程度，因而不能依據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)控肌松藥用量 ●與其他全麻藥甚至局麻藥、鎮(zhèn)痛藥比較，僅肌松藥可按體重與ED95調(diào)控所需肌松程度，即使無(wú)肌松監(jiān)測(cè)條件，個(gè)體差異大，亦能作出大體判斷,第十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。,第十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。,問(wèn)題(w232。n chu225。,概念二：?jiǎn)渭?dānch其原由之一系出版的專著絕大部分所論及的均為單一肌松藥的臨床作用時(shí)間,第十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。n m225。) 所存在的誤區(qū),第二十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。nz224。)，膈肌松弛程度卻明顯不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉淺或手術(shù)時(shí)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)均導(dǎo)致膈肌收縮， 形成自主呼吸,第二十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。nz224。ng),第二十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。nzhě),維庫(kù)溴銨 累積指數(shù)(cumulative index)為1.3 腎功能正常者為1.06 相應(yīng)恢復(fù)指數(shù)18.5與12.5。對(duì)羅庫(kù)溴銨藥效動(dòng)力學(xué)的影響則無(wú)維庫(kù)溴銨如此之大，甚至有報(bào)道認(rèn)為基本無(wú)影響,第二十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。ngd249。)分析二,◇ 呼吸抑制原因分析(fēnxī) ◇應(yīng)用肌松藥存在的問(wèn)題,第三十頁(yè)，共八十七頁(yè)。,◆非去極化肌松藥與其后所給去