【正文】 謝障礙和器官(q236。li225。感染性休克(xiūk232。o)內(nèi)容,休克概述 感染性休克表現(xiàn)及診斷 2008年嚴重膿毒癥與感染性休克治療(zh236。)概述,第三頁，共八十八頁。)的概念,有效循環(huán)血量 ↓ 細胞代謝障礙 組織灌注不足 器官(q236。guǎn)功能,休克(xiūk232。,休克(xiūk232。,感染性休克表現(xiàn)(biǎoxi224。,Sepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infection Severe sepsis is defined as sepsis plus sepsisinduced organ dysfunction or tissue hypoperfusion. Septic shock is defined as sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation. Sepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP) of 40 mm Hg or 2 SD below normal for age in the absence of other causes of hypotension. Sepsis induced tissue hypoperfusion is defined as either septic shock, an elevated lactate or oliguria.,Definition,第十頁，共八十八頁。)乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變,第十二頁，共八十八頁。,感染性休克(xiūk232。i)或器官功能障礙的危重綜合征,第十四頁，共八十八頁。,“Warm” shock early phase Hyperdynamic response VASODILATION 周圍阻力降低(ji224。)的疾病,革蘭陰性(yīnx236。nx249。n),1 皮 膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺 2 意識情況(q237。n),在2001年12月召開的國際膿毒癥定義(d236。),同時制定了PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng): P代表機體易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機體反應(yīng)能力,O代表器官功能障礙 診斷標準主要內(nèi)容包括： ①一般指標：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細胞數(shù)改變 ②炎癥指標：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高 ③血流動力學(xué)指標：高排、低阻、氧攝取率降低 ④代謝指標：胰島素需要量增加 ⑤組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少 ⑥器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血指標異常、高膽紅素血癥等,第二十一頁，共八十八頁。n)標準,第二十三頁，共八十八頁。nzh242。li225。)的質(zhì)量,GRADE 系統(tǒng)(x236。,一、早期(zǎoqī)復(fù)蘇,1. 膿毒癥導(dǎo)致的休克定義為組織的低灌注(gu224。nɡ suō)紅細胞達到紅細胞壓積≥30%， 和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg/min)來達標(2C),第三十頁，共八十八頁。n) 影像學(xué)檢查,2. 及時快速影像學(xué)檢查以早期確定潛在(qi225。,三、抗生素治療(zh236。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D),第三十三頁，共八十八頁。)缺陷(包括中性粒細胞減少癥)的患者，應(yīng)適當延長療程(1D) 4. 如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定為非感染性因素引起，我們建議迅速停止抗生素治療以減少患者可能被抗生素耐藥細菌引起感染和與藥物相關(guān)的副作用風(fēng)險（1D）,第三十四頁，共八十八頁?？刂剖侄伟撃[或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具(q236。ngzh236。tǐ)治療,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行(j236。,五、液體(y232。guǎn)升壓類藥物治療,1. 推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C) 2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心(zhōngxīn)靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C),第三十九頁，共八十八頁。,六、血管(xu232。ow249。li225。,八、糖皮質(zhì)激素,6.對于嚴重膿毒癥和感染性休克的患者(hu224。hu224。ngy242。,十、血液制品的應(yīng)用(y236。,十、血液制品的應(yīng)用(y236。) 5000/mm3 (5109/L)，無論是否有出血，都建議輸注血小板 當血小板計數(shù)5000~30000/mm3 (5~30109/L)，且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板 需進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應(yīng)≥ 50000/mm3 (50109/L)( 2D),第四十九頁，共八十八頁。)治療,1 膿毒癥所致(suǒ zh236。在評估平臺壓時應(yīng)考慮(kǎolǜ)患者的胸廓順應(yīng)性(1C) 最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。)ALI/ARDS的機械通氣,3. 推薦為了盡可能降低(ji224。ngzhǐ)廣泛的呼氣末肺泡萎陷(1C) PEEP值的設(shè)定取決與兩個因素：一是胸廓，肺的順應(yīng)性；另一個是缺氧程度和維持充分氧供應(yīng)時的吸氧濃度 為防止肺泡萎陷，PEEP5cmH2O通常是需要的,第五十四頁，共八十八頁。,一、膿毒癥所致(suǒ zh236。)ALI/ARDS的機械通氣,7.建議NIV僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者(hu224。)通氣,8. 推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃，當膿毒癥患者滿足以下條件時，施行(shīx237。,二、鎮(zhèn)靜(zh232。)(1B) 2. 如果因膿毒癥機械通氣患者需鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后，再重新用藥 (1B) 3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長，推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。ng)控制,1. 對進入ICU后已初步穩(wěn)定的嚴重膿毒癥合并(h233。t225。,四、腎臟(sh232。ng)替代治療與間斷血液透析是等效的(2B) 2.建議對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，持續(xù)替代治療可以更方便地管理液體平衡 (2D),第六十三頁，共八十八頁。n)血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B),第六十四頁，共八十八頁。,六、預(yù)防(y249。,七、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(y249。n sh249。n)進一步診療計劃，包括交流可能的結(jié)果和現(xiàn)實的治療目標(1D),九、支持限度(xi224。 sh249。o)(Bundle)的概念,Bundle 是指“集束”或“組合” Sepsis Bundle 是指一組針對嚴重感染和感染性休克的治療方法。ngsh237。d236。,第七十三頁，共八十八頁。,Sepsis Resuscitation Bundle,嚴重感染的復(fù)蘇要求在診斷后的最初6小時內(nèi)完成 被集中在一起的項目包括： 1小時內(nèi)應(yīng)用(y236。,第七十六頁，共八十八頁。,感染性休克(xiūk232。 1.1 感染：指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶。 1.3 敗血癥：以往泛指血中存在微生物或其毒素。nzh232。 1．5 膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標準同SIRS。所謂膿毒癥引起的低血壓是指收縮壓90 mm Hg；或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情況下，血壓下降超過40 mm Hg。從這四方面入手,進一步完善膿毒癥的診斷,并清晰、準確地判斷器官功能損害情況。,第八十一頁，共八十八頁。④ 氣促30次/分。⑦ 高血糖癥(血糖110 mg/dl,而無糖尿病史)。 ⑤降鈣素原正常值2個標準差。 4. 器官功能障礙參數(shù):① 低血氧癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)1.5或活化部分凝血活酶時間60秒)。② 毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。,第八十五頁，共八十八頁。ir243。3a. 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為感染性休克的首選血管加壓藥物