【正文】 措施。2．對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核?！荆痢糠稀癇”，并按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效?！荆隆糠稀癈”，并在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！荆谩?．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！具_(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。【Ｃ】1．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！荆隆糠稀埃谩?，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求?！荆谩?．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%。5．2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。5．2．2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8 人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符 的原則。【Ｃ】1．各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案?！荆痢糠稀埃隆?，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。2．有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)?！荆痢糠稀埃隆?，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯?！荆隆糠稀埃谩保?．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)5．3．1 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。5．3．2 依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！荆隆糠稀埃谩保?．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。5．3．5 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理?！荆隆糠稀埃谩保?．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。5．3．6．1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)?！荆谩?．有定期護(hù)理查房、病例討論制度?！荆痢糠稀埃隆?，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。2．有護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。5．4．4 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。【Ｃ】1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全應(yīng)急預(yù)案及演練。2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。5．5．1．1．1手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。5．5．1．2．1 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5 年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2．對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。2．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。5．5．1．4 有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。【Ａ】符合“Ｂ”，并利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品?！荆隆糠稀埃谩?，并1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。2．應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！荆谩?．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。3．定期征求臨床意見，改進(jìn)工作。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作?！荆痢糠稀埃隆保?．按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。【Ｃ】有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。5．5．3．1 有新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。3．護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。5．5．3．2 新生兒室護(hù)理人力配備合理，護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤6 名普通患兒或≤3 名重癥患兒。5．5．3．3 有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理，分級(jí)護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位。2．有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并新生兒的護(hù)理措施和安全措施落實(shí)到位。5．5．3．4．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行 【Ｃ】 1．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。3．有傳染病患兒消毒隔離制度。3．高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。第三篇：第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。第四篇：醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制工作計(jì)劃、月 工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、右。由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。標(biāo)本采集核對(duì)制度一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱； 在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。四、院內(nèi)皮膚壓傷入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分護(hù)理投訴管理制度一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意 見，均為護(hù)理投訴。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出 護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理 工作。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng) 處理。七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí) 能及時(shí)判斷處理。二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓, , , 名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。難免褥瘡登記匯報(bào)制度難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī) 學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。四、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)上傳下達(dá)，與其他部門緊密協(xié)作。八、負(fù)責(zé)食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。十二、通訊設(shè)備及電話、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。門診大廳、候診室每日用消毒液拖地12次。醫(yī)護(hù)人員在做侵襲性操作時(shí)，均應(yīng)戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無菌巾。穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。一、洗手的指征進(jìn)入或離開病房前。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。戴手套之前，脫手套之后。診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的患者之前。雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。確保消毒劑的有效使用濃度。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進(jìn)作用。四、針對(duì)患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護(hù)理能力，利于改善患者的健康狀況。七、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)