【正文】 癥狀 中、重度酮癥酸中毒病人常伴有脫水癥狀，當(dāng)機(jī)體失水達(dá)5%時(shí)可有尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等表現(xiàn)。,第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。y232。當(dāng)病人有明顯的高甘油三酯血癥時(shí)，血糖亦可假性正常。 ⑶血CO2結(jié)合力 降低，嚴(yán)重者 10mmol/L。,第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。 本癥在出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)主要需與高滲性非酮癥性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷等癥鑒別，也需注意有無(wú)腦血管病變、尿毒癥、中毒等其他原因引起意識(shí)障礙的可能。n)與鑒別診斷(zhěndu224。ngr233。 明顯酸中毒者應(yīng)做以下處理,治療(zh236。 具體方法如下：,第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。重癥病人在最初2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充NS 1000～2000ml為宜。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，改輸5%GS或5%GNS，輸注含葡萄糖液體時(shí)應(yīng)注意加短效胰島素同時(shí)使用。)少。h1（5～10u / h）持續(xù)靜脈滴注。目的是預(yù)防血漿滲透壓下降過(guò)快而引起腦水腫，以及血糖下降過(guò)快而產(chǎn)生的低血糖。,第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。ng)趨勢(shì)，如早期不予以重視，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低血鉀并危及病人的生命。有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)堿可以增加酮體的生成和乙酰乙酸在體液中蓄積。 也可按公式計(jì)算(j236。,第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。每小時(shí)檢測(cè)一次血糖，每2小時(shí)檢測(cè)一次血酮體、鉀、CO2結(jié)合力或HCO3—。,治療結(jié)果不滿意或反應(yīng)不佳可能(kěn233。,第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)。本癥特點(diǎn)為高血糖、血漿高滲、脫水(tuō shuǐ)與進(jìn)行性意識(shí)障礙，而無(wú)明顯酮癥。,5．合并某種內(nèi)分泌疾病 如甲亢，肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥等。,第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。,3．神經(jīng)精神癥狀：HNDC時(shí)病人常有不同程度的神經(jīng)精神癥狀和體征，如嗜睡、幻視、失語(yǔ)、幻覺(jué)、半身感覺(jué)缺失、偏盲、視覺(jué)障礙、眼球震顫、肌肉松弛或不自主的收縮、癲癇樣抽搐、一過(guò)性偏癱、巴彬斯基征陽(yáng)性和中樞性發(fā)熱，最終(zu236。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。ng 224。kg1H2O1時(shí)可以診斷HNDC，計(jì)算公式： 血漿滲透壓（mOsmH2O1）=2（Na+ + K+）+血糖； 7．其他，血球壓積升高，外周血粒細(xì)胞升高。n),NHDC病死率極高，能否及時(shí)診斷直接關(guān)系到病人的治療與預(yù)后。,鑒別診斷 首先需與腦血管意外(y236。,對(duì)有下列情況者，尤其是老年患者，應(yīng)考慮NHDC的可能(kěn233。jiāng)有效滲透壓≥320mOsm,第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。,第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。 3.補(bǔ)鉀：與DKA時(shí)相同，需注意尿量。 5.病情觀察：密切注意病人生命體征的變化，保持呼吸道通暢，記錄每小時(shí)出入量，每1—2小時(shí)檢測(cè)一次血糖、血鉀、血鈉。,糖尿病乳酸(rǔ suān)性酸中毒,第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。,誘 因,糖尿病控制不良 可有血糖升高、脫水、丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，導(dǎo)致血乳酸升高。nɡ)或加重組織器官血液灌注不良，導(dǎo)致低氧血癥和乳酸性酸中毒。使用二甲雙胍發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)會(huì)是使用苯乙雙胍的1/50，且病情(b236。,第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。)、腹瀉，面部潮紅，呼吸深大而不伴酮臭味，脫水，血壓、體溫下降，以及嗜睡、意識(shí)朦朧、昏睡等表現(xiàn)； 嚴(yán)重者可呈深昏迷和休克。ng)顯著升高，多＞5mmol/L； 乳酸/丙酮酸比值增高，正常為10/1； 尿糖和尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。 如血乳酸＞5mmol/L，且有代謝性酸中毒的證據(jù)，同時(shí)(t243。,第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。 補(bǔ)堿 一般使用等滲NaHCO3（1.25%）溶液，直至血pH值達(dá)7.2。ng)中，應(yīng)注意檢測(cè)血pH，以指導(dǎo)補(bǔ)堿量的計(jì)算。,胰島素治療 胰島素不足是導(dǎo)致DM病人乳酸性酸中毒的誘因之一，對(duì)此類病人往往需要采用胰島素治療。 去除誘因 包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等等。,糖尿病低血糖癥,第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。) 當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥 一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕,第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。ji224。ng)低血糖時(shí)的生理反應(yīng),增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖 使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化(bi224。ng)及生理應(yīng)答反應(yīng)(1),血糖水平降低至? 4.6 mmol/l時(shí),胰島素分泌受抑制 血糖水平在? 3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開(kāi)始釋放 血糖水平在? 3.0mmol/l時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)低血糖癥狀 血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降(xi224。ngd225。xi224。ng)低血糖時(shí)，拮抗激素所發(fā)揮的主要代謝效應(yīng),第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)。n)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者。)的問(wèn)題(1),第六十四頁(yè)，共七十頁(yè)。原因：睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高,低血糖及一些需要(xūy224。ng) －治療上一般為限制熱量。嚴(yán)格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無(wú)意識(shí)性低血糖的發(fā)生。,口服葡萄糖(2030g) 口服蔗糖(zh232。)或者皮下注射,患者意識(shí)障礙,每1520分鐘檢查一次血糖水平 確定低血糖恢復(fù)情況,靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素,未見(jiàn)恢復(fù),了解發(fā)生低血糖的原因 對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育 建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān) 測(cè)，以避免低血糖再次發(fā)生,低血糖恢復(fù),膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對(duì)緩解低血糖無(wú)效 如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效 磺脲類降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰高血糖素 磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),注意,低血糖的治療,第六十九頁(yè)，共七十頁(yè)。感染：較為常見(jiàn)，其中以尿路感染和呼吸道感染為多。7．脫水、透析治療(包括血透和腹膜透析)的病人。