【正文】 時(shí)間。住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩 天內(nèi)完成(急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成)，并書寫會(huì)診記錄。集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。1患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。十二、護(hù)理安全管理制度科主任護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時(shí)上報(bào)主管職能部門。對(duì)意識(shí)不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時(shí)上鎖；危險(xiǎn)物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。除本科人員、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。1制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。4．發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。7．各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。8．對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。十四、患者身份識(shí)別制度一、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。四、對(duì)昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識(shí)別標(biāo)識(shí)制度。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。（二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。科護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅱ級(jí)）：由35人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。（四）對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。二、病房管理制度（一）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問。病房衛(wèi)生間清潔、無味。各種急救器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。（五）嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。（七）搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。四、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。一級(jí)護(hù)理：（一）使用對(duì)象：；；；，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。三級(jí)護(hù)理：（一）使用對(duì)象：1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。接班者應(yīng)提前1015分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。（七）交班內(nèi)容 患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)?？陬^交接：一般患者采取口頭交接。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。七、給藥制度（一）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。（六）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。（八）治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。八、護(hù)理查房制度（一）護(hù)理部主任查房護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。（三）護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。（四）參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。（三）對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。十、護(hù)理會(huì)診制度（核心制度）（一）凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。（二）手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級(jí)護(hù)理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識(shí)別病人身份的重要標(biāo)識(shí)。﹙五﹚在病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)運(yùn)交接病人時(shí)，除使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)外，嚴(yán)格按照交接程序進(jìn)行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。（六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。（十）制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。同時(shí)填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，記錄護(hù)理不良事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、后果、處理及防范措施，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）（一）病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。（五）醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。口腔清潔無并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時(shí)處理，口腔護(hù)理每日12次。床角規(guī)范，床上無雜物，術(shù)后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。要求：熱情接待入院病人，進(jìn)行自我介紹，并介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)1020名患者，最后計(jì)算合格率。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。評(píng)價(jià)方法：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量5項(xiàng)。無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理。做好基礎(chǔ)護(hù)理（同基礎(chǔ)護(hù)理檢查有關(guān)項(xiàng)目）。（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋57天更換一次；非一次性引流袋每24小時(shí)更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管2130天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導(dǎo)尿管1周（硅膠可2周）更換一次。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時(shí)間。角，抬高下肢約30176。③疝修補(bǔ)術(shù)后④下肢靜脈曲張術(shù)后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。③口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者。最后計(jì)算合格率。評(píng)價(jià)方法：有?？萍膊?biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃有?？萍膊?biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。計(jì)算方法：健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數(shù)100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數(shù) 檢查人數(shù) 100%（四）病區(qū)消毒隔離工作質(zhì)量 分值；100分 標(biāo)準(zhǔn)值: 100分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標(biāo)記。醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。各種導(dǎo)管、引流管用后及時(shí)消毒處理，一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時(shí)間。檢查及評(píng)分方法：（表6）病區(qū)質(zhì)控組定期檢查登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃進(jìn)行檢查。病房?jī)?nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。五不準(zhǔn)：不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙；不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天、會(huì)朋友； 不準(zhǔn)在上班時(shí)間做私事、看小說； 不準(zhǔn)在上班時(shí)間吃零食；不準(zhǔn)在治療室及冰箱內(nèi)存放私人物品； 一檢查：病區(qū)秩序有專人檢查。病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。6．病人做到二遵守、一整齊。檢查及評(píng)分方法：（表7）各級(jí)質(zhì)控組按計(jì)劃隨時(shí)檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，大于或等于95分為合格。 分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)方法：．項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。檢溫記錄單保存一個(gè)月，隔月處理。（表5）計(jì)算方法 體溫表單合格率（%）=檢查合格頁數(shù) 檢查總頁數(shù)100% 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)方法：.護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整，字跡清晰，頁面清潔、無錯(cuò)別字，修改符合要求。實(shí)習(xí)學(xué)生或未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名，護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查并簽名，簽名方法正確。.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。.新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時(shí)間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則和處置情況。檢查及評(píng)分方法：（表4）各級(jí)質(zhì)量檢查組根據(jù)情況抽查或全部逐頁檢查。（表）計(jì)算方法護(hù)理記錄單合格率= 檢查合格頁數(shù) 檢查總頁數(shù)100% 手術(shù)護(hù)理記錄單分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：.項(xiàng)目填寫完整、字跡工整、準(zhǔn)確無漏項(xiàng)。.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)歸入病歷。書寫者簽全名，護(hù)士長(zhǎng)每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號(hào)。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護(hù)理部以平均得分及合格率雙重指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。.書寫工整、字跡清楚。評(píng)價(jià)方法：、設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。各級(jí)質(zhì)控組隨時(shí)進(jìn)行檢查并填寫報(bào)表。（保存一年）評(píng)價(jià)方法：查對(duì)登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會(huì)記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護(hù)理查房登記本及護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)等。評(píng)價(jià)方法： 搶救工作制度分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理交接班制度?；颊卟∪私】到逃贫茸o(hù)理會(huì)診制度1患者身份識(shí)別制度1護(hù)理安全管理制度1護(hù)理不良事件報(bào)告制度1消毒隔離制度1護(hù)理人員著裝規(guī)定1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1各級(jí)各班護(hù)理人員職責(zé)及工作日程。護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全。按時(shí)參加護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，不遲到，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神。嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。適時(shí)組織對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，并進(jìn)行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則，每月按時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，填寫各種報(bào)表，按時(shí)上報(bào)?？剖易o(hù)理工作質(zhì)量每月平均得分≥。檢查及評(píng)分辦法：（表15）科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部按時(shí)對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查，按考核辦法評(píng)價(jià)得分，≥95分者為合格。重大事件及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。需要時(shí)參與危重患者的搶救工作。每月組織一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，記錄完整，并保留講稿。（八）護(hù)理部主任（副主任）工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：有全面的護(hù)理工作計(jì)劃，做到：年有計(jì)劃、月有安排，半年和全年有對(duì)計(jì)劃完成情況的總結(jié)和評(píng)價(jià)。適時(shí)組織全院護(hù)理人員專業(yè)理論知識(shí)和護(hù)理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)。按時(shí)召開全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議。三、常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作合格率100% ?？谱o(hù)理技術(shù)操作合格率90≥% 分值：100分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確保患者安全。無菌操作符合無菌技術(shù)操作原則。（2）操作流程中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程、操作熟練。按操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，≥90分者為合格,最后計(jì)算合格率。如發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或護(hù)理事故應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，并采取及時(shí)的補(bǔ)救措施，嚴(yán)密觀察病人的病情變化。計(jì)算方法差錯(cuò)發(fā)生率=全年差錯(cuò)發(fā)生數(shù) 全年住院病人數(shù)100%（二）壓瘡發(fā)生率 分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：0（特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評(píng)分方法（表11）在檢查特、一級(jí)護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時(shí)及時(shí)填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，壓瘡發(fā)生率按控制，凡發(fā)生者該項(xiàng)不得分。發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行會(huì)診的視為發(fā)生壓瘡。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)010年2月10日 七個(gè)不交接 、輸液不通暢不交不接 、辦公室不整齊不交不接第三篇：十四項(xiàng)護(hù)理核心制度十四項(xiàng)護(hù)理核心制度護(hù)理質(zhì)量管理制度病房管理制度搶救工作制度分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理值班、交接班制度查對(duì)制度給藥制度護(hù)理查房制度患者健康教育制度護(hù)理會(huì)診制度1病房一般消毒隔離管理制度1護(hù)理安全管理制度1護(hù)理不良事件報(bào)告制度1患者身份識(shí)別制度 —1—一、護(hù)理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表