【正文】 轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電 話 傳 真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代 負 表 責 職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預防保健科 口06．婦女保健科 口06．01青春期保健專業(yè) 口02． 全科醫(yī)療科 口06．02圍產(chǎn)期保健專業(yè) 口06．03更年期保健專業(yè)口03．內(nèi)科 口06．04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 口03．01呼吸內(nèi)科專業(yè) 口06．05婦女營養(yǎng)專業(yè) 口03．02消化內(nèi)科專業(yè)口03．03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口03．04心血管內(nèi)科專業(yè) 口07．兒科 口03．05血液內(nèi)科專業(yè) 口07．01新生兒專業(yè) 口03．06腎病學專業(yè) 口07．02小兒傳染病專業(yè) 口03．07內(nèi)分泌專業(yè) 口07．03小兒消化專業(yè) 口03．08免疫學專業(yè)口07．04小兒呼吸專業(yè) 口03．09變態(tài)反應專業(yè) 口07．05小兒心臟病專業(yè) 口03．10老年病專業(yè) 口 07．06小兒腎病專業(yè) 口03．11 重癥監(jiān)護（內(nèi)科）口07．07小兒血液病專業(yè) 口03．12其他 口07．08小兒神經(jīng)病學專業(yè) 口04．外科 口07．09小兒內(nèi)分泌專業(yè) 口04．01普通外科專業(yè) 口07．10小兒遺傳病專業(yè)口 口04．02神經(jīng)外科專業(yè) 口07．11 小兒免疫專業(yè)口 口04．03骨科專業(yè)口07．12 其他 口04．04泌尿外科專業(yè)口04．05胸外科專業(yè) 口08．小兒外科 口04．06心臟大血管外科專業(yè)口08．01小兒普通外科專業(yè) 口04．07燒傷科專業(yè) 口08．02小兒骨科專業(yè) 口04．08整形外科專業(yè)口08．03小兒泌尿外科專業(yè) 口04．09重癥監(jiān)護（外科）口08．04小兒胸外科專業(yè) 口08．05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 口08．06其他 口05．婦產(chǎn)科 口05．01婦科專業(yè) 口05．02產(chǎn)科專業(yè) 口09．兒童保健科 口05．03計劃生育專業(yè) 口09．01兒童生長發(fā)育專業(yè) 口05．04優(yōu)生學專業(yè) 口09．02兒童營養(yǎng)專業(yè) 口05．05生殖健康與不孕癥專業(yè) 口09．03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 口05．06其他 口09．04兒童五官保健專業(yè)診療機構(gòu)診療科目申報表 附表532 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口09．05兒童康復專業(yè)口16．傳染科 口09．06其他 口16．01腸道傳染病專業(yè) 口16．02呼吸道傳染病專業(yè) 口10．眼科 口16．03肝炎專業(yè) 口16．04蟲媒傳染病專業(yè) 口11．耳鼻咽喉科 口16．05動物源性傳染病專業(yè) 口16．06蠕蟲病專業(yè) 口11．01耳科專業(yè) 口16．07其他 口11．02鼻科專業(yè) 口11．03咽喉科專業(yè) 口11．04 其他 口17．結(jié)核病科口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔內(nèi)科專業(yè) 口12．02口腔頜面外科專業(yè)口19．腫瘤科 口12．03正畸專業(yè) 口12．04口腔修復專業(yè) 口20．急診醫(yī)學科 口12．05口腔預防保健專業(yè) 口12．06其他 口21．康復醫(yī)學科 口13．皮膚科 口13．01 皮膚病專業(yè) 22．運動醫(yī)學科 口口13．02性傳播疾病專業(yè) 口13．03其他 口23．職業(yè)病科 口23．01職業(yè)中毒專業(yè) 口14． 醫(yī)療美容科 23．02塵肺專業(yè)口口14．01美容外科 口23．03放射病專業(yè) 口14．02美容牙科 口23．04物理因素損傷專業(yè) 口14．03美容皮膚科 口23．05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 口14．04美容中醫(yī)科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病專業(yè) 口15．02精神衛(wèi)生專業(yè) 口24．臨終關懷科 口15．03藥物依賴專業(yè) 口15．04精神康復專業(yè) 口25．特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 口15．05社區(qū)防治專業(yè)口15．06臨床心理專業(yè) 口26．麻醉科 口15．07司法精神專業(yè) 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重癥醫(yī)學科診療機構(gòu)診療科目申報表 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口30．醫(yī)學檢驗科 口50．04兒科專業(yè) 口30．01臨床體液、血液專業(yè) 口50．05皮膚科專業(yè) 口30．02臨床微生物學專業(yè)口50．06眼科專業(yè) 口30．03臨床生化檢驗專業(yè)口50．07耳鼻咽喉科專業(yè) 口30．04臨床免疫、血清學專業(yè)口50．08口腔科專業(yè) 口50．09 腫瘤科專業(yè) 口50．10骨傷科專業(yè) 口31．病理科 口50．11肛腸科專業(yè) 口50．12老年病科專業(yè) 口32．醫(yī)學影像科 口50．13針炙科專業(yè) 口32．01 X線診斷專業(yè) 口50．14推拿科專業(yè) 口32．02 CT診斷專業(yè) 口50．15康復醫(yī)學專業(yè) 口32．03磁共振成像診斷專業(yè) 口50．16急診科專業(yè) 口32．04核醫(yī)學專業(yè) 口50．17預防保健科專業(yè)口32．05超聲診斷專業(yè) 口32．06 心電診斷專業(yè) 口32．07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 口51．民族醫(yī)學科 口32．08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 口51．01維吾爾醫(yī)學 口32．09 介入放射學專業(yè) 口51．02藏醫(yī)學 口32．10 放射治療專業(yè)口51．03蒙醫(yī)學 口32．11其他 口51．04彝醫(yī)學 口51．05傣醫(yī)學 口51．06其他 口50．中醫(yī)科 口50．01 內(nèi)科專業(yè) 口52． 中西醫(yī)結(jié)合科 口50．02外科專業(yè) 口61． 重癥監(jiān)護室 口50．03 婦產(chǎn)科專業(yè) 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術項目：人 員 情 況（一）其中衛(wèi)生 其他技術 行政后勤 職工總數(shù)： 技術人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 檢驗 人員 護理 主任護師 護士 護理員 副主任護師 主管護師 護師 人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術人員 其中： 其中：營養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學徒 實習研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學 教授 人員人 員 情 況（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 管 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 理 護士 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 人 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 員 初級 其中：高級 中級 其他技術人員 無職稱人員 工程 工程師 技術員 高級工程師 助理工程師 技術 人員 會計師 助理會計師 會計員 財會 高級會計師 人員 中級職稱： 其他 高級職稱： 康復治療 人員 工人： 人 員： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生儀 器 設 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機 大(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型(15)自動生化分析儀(10萬(4)頭部CT 元以上)儀(5)鈷一60治療機(16)血液透析機 器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設備 設（18）PET(7)500mA X光機 備（19）X刀(8)800mA X光機(9)100mA以上X光機（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機（21）眼科準分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表143醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。1附表1441職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。1附表1441人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。 具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。 其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù) 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) （元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。檢驗、藥、技人員不用填注冊情況。一年一度的年審 開始了，我懇請上級領導給予審批。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各（章）法定代表人（章）（主要負責人）級管理人員，財會人員除外。（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查費等住院收入。(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件。上醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設床位數(shù)、各類專業(yè)技術人才配置情況、?？萍夹g特色等情況)。房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。申請日期：指申請書上交衛(wèi)生行政部門的日期。1主管單位名稱：指設置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門的名稱。主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負責人情況。固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。2只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。2職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計?！奥毠た倲?shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。2具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。3其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。3出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)4床位使用率（%）計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)4平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。4上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門填寫。(3)機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。醫(yī)療收費許可證副本及復印件。衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料。篇4：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請醫(yī)療機構(gòu)名稱 (章)法 定 代 表 人 (章)(主要負責人)登 記 號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。表1服務對象填寫要求同4。表2醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科(專業(yè)組)的，應填報到所列二級科目。表3在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。1表4普通設備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。申請期限:無申請人需提交如下申請材料：(1)稅務行政許可申請書原件。(5)申請人的授權委托書原件。(二)受理受理機構(gòu)：主管稅務所、分局工作時限：5個工作日工作程序：接受申請：主管稅務所、分局接受申請人提交的申請材料，核對復印件是否與原件相符，要求申請人在復印件上注明“此復印件與原件內(nèi)容一致”并簽字確認，當場制作《稅務行政許可申請材料回執(zhí)》送達申請人。申請材料不齊全或者不符合法定形式的，應當場或者在五日內(nèi)制作《補正稅務行政許可材料告知書》一次性告知申請人需要補正的全部