轉(zhuǎn)運病人協(xié)議書-預覽頁
【正文】 方按照衛(wèi)生、物價等部門規(guī)定協(xié)商解決。三、轉(zhuǎn)送別人收費標準：甲方一次性收取乙方救護車輛轉(zhuǎn)運費元，轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的高速路通行費、過路過橋費均由乙方承擔。五、乙方必須實際轉(zhuǎn)運病人，不得以轉(zhuǎn)運病人的名義進行任何其他運輸。七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。二、起始地和目的地：從_________________轉(zhuǎn)送到________________，預計單程_________________公里，往返_____________公里。按物價局規(guī)定的收費標準執(zhí)行。乙方表示如果出現(xiàn)以上情況與甲方無任何責任和關(guān)系。預收人民幣大寫____________￥ ____________。六、在運輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機飲酒，不得指揮甲方司機違章駕駛和違章作業(yè)，如因此對患者帶來損傷或發(fā)生與第三方的糾紛，甲方概不負，乙方還應(yīng)賠償甲方相關(guān)損失。八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。患者或家屬簽字_________，司機簽字_______。已知曉患者危重，轉(zhuǎn)運途中由于條件有限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔責任，與此車及醫(yī)護人員無關(guān)?；颊呋蚣覍俸灻c病人關(guān)系。醫(yī)生費用：每小時100元，不足一小時按一小時計算，超過一小時按二小時計算其他項目費用：按物價局規(guī)定的收費標準執(zhí)行。已知曉患者病情危重，轉(zhuǎn)送途中由于條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解。二、長途轉(zhuǎn)送病人收費標準如下：救護車費：元。三、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運請簽字患者因病，已出現(xiàn)不穩(wěn)定病癥，需克山縣中醫(yī)院120急救車轉(zhuǎn) 到醫(yī)院?！跣牧λソ撸m經(jīng)搶救癥狀體征好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)運途中仍危及生命?！躏B腦外傷，原發(fā)性腦干傷，生命體征不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運途中危及生命。轉(zhuǎn)運前先簽訂轉(zhuǎn)運協(xié)議，并按規(guī)定收取押金。急救醫(yī)生：急救護士：司機：患者或家屬：年月日
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