【正文】 科護(hù)理行政查房記錄時(shí)間：20134715時(shí)查房科室：婦三科病區(qū)參加人：劉俊勉李婭范麗卿許曉娜賀微微李巧李曼檢查項(xiàng)目：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度劉俊勉：我們今天對(duì)婦三科病房的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度進(jìn)行行政查劉俊勉：房，目的在于改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升患者的滿意度存在問(wèn)題：護(hù)理人員為患者做健康宣教時(shí)，講解不詳細(xì)。住院患者反映的水電維修問(wèn)題未能得到及時(shí)解決。換藥時(shí)能夠解釋一下藥物名稱和作用。指甲長(zhǎng)的患者較多。：趾甲厚，顏色泛青或白色角質(zhì)狀，常規(guī)指甲刀無(wú)法修剪，患者拒絕護(hù)士修剪。劉俊勉：我們1月3日對(duì)婦三科病房的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行行政查房，在了解護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，幫助我們發(fā)現(xiàn)管理缺陷，也提出解決問(wèn)題的方法，針對(duì)我們發(fā)現(xiàn)的缺陷，今天我們?cè)俅尾榉俊Ｎ覀兺ㄟ^(guò)檢查護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案，科室護(hù)理常規(guī)實(shí)用、流暢，對(duì)三名護(hù)士提問(wèn)患者發(fā)生輸液反應(yīng)急救應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士職責(zé)、護(hù)理核心制度，回答較完整。普通藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序，無(wú)過(guò)期、變質(zhì)。四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理：檢查病人及家屬18人次，存在問(wèn)題：個(gè)別病人對(duì)用藥了解不全面，個(gè)別病人雖經(jīng)反復(fù)健康教育、多次強(qiáng)化仍對(duì)健康教育內(nèi)容了解不全。檢查結(jié)果反饋：我們通過(guò)檢查護(hù)理質(zhì)量。我們通過(guò)檢查護(hù)理制度，輸液卡管理。不足之處：發(fā)現(xiàn)個(gè)別護(hù)士輸液卡簽字潦草，不易辨認(rèn)。三、技術(shù)操作：有5名護(hù)士考核靜脈輸液，存在問(wèn)題：棉簽蘸消毒液過(guò)飽和，一次排氣不成功。婦產(chǎn)三科護(hù)理行政查房記錄 時(shí)間：201327 15時(shí) 查房科室：婦三科病區(qū) 參加人： 劉俊勉 李婭 范麗卿 許曉娜 賀微微 李巧 李曼 檢查項(xiàng)目： 護(hù)理安全 劉俊勉：我們今天對(duì)婦三科病房的護(hù)理安全進(jìn)行行政查房，希望在了解護(hù)理安全的同時(shí)，幫助我們提高護(hù)理質(zhì)量，提出解決問(wèn)題的方法，以提高管理水平。病房安全管理意識(shí)增強(qiáng)，安全警示標(biāo)志及時(shí)懸掛，并做好宣教。三、原因分析：未統(tǒng)一發(fā)放新的毒麻藥品交接本。翻身卡未及時(shí)記錄。護(hù)理人員不足，護(hù)理任務(wù)重，忙于治療。對(duì)各級(jí)護(hù)士實(shí)行綜合考核，獎(jiǎng)懲分明，提高護(hù)士的工作主動(dòng)性。項(xiàng) 目護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 科室：神內(nèi)二 檢查日期： 2012年 8 月 檢查者：賈秀麗 內(nèi) 容第一周：晚上仍有患者請(qǐng)假回家留宿現(xiàn)象。《勸阻患者外出告知書》的宣教及簽字程序未有效落實(shí)，值班醫(yī)生隨意批準(zhǔn)患者回家。醫(yī)護(hù)做好溝通，按要求落實(shí)好《勸阻患者外出告知書》制度，避免意外情況的發(fā)生。分析存在的問(wèn)題，使每位護(hù)士從主觀上有正確認(rèn)知。備注此表為科室統(tǒng)一使用。第三周：中午患者與陪員共擠一張床休息。陪員管理制度落實(shí)不到位。對(duì)5床患者家屬給予陪員制度補(bǔ)充教育，要求其配合，對(duì)責(zé)任護(hù)士質(zhì)量控制扣分。陪員制度能按要求落實(shí)。評(píng)價(jià)日期： 2012年 10 月 8 日 評(píng)價(jià)者：賈秀麗 項(xiàng) 目護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 科室：神內(nèi)二 檢查日期： 2012年 10 月 檢查者：賈秀麗 內(nèi) 容第一周：新上崗護(hù)士廖開心、李春娟工作中熟練度不夠，科室發(fā)生一例糾紛。新上崗護(hù)士主動(dòng)觀察病情不夠及時(shí)，與患者和陪員欠缺交流技巧。一、優(yōu)點(diǎn)：護(hù)理人員安全意識(shí)增強(qiáng)，各種資料歸檔管理到位。備用藥品管理規(guī)范化毒麻藥品管理嚴(yán)格，專人、專鎖、專柜；毒麻藥品交接記錄規(guī)范二、不足：，對(duì)自己的貴重物品沒(méi)有妥善保存，有丟失現(xiàn)象。存在問(wèn)題：護(hù)理記錄及護(hù)士交班本記錄病情簡(jiǎn)單，不能充分反映患者的病情變化。簡(jiǎn)要病史： C護(hù)士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號(hào)：XXXXXX。心肺（），腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。診斷：。近來(lái)覺(jué)得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺(jué)，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問(wèn)題。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來(lái)增加正向的看法。討論：主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。E護(hù)士（N0）：，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng) ，聯(lián)系患者家屬 、交班、上報(bào)。提高自信心，消除不安全感。主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)H護(hù)士（N0）：室性早搏（premature beat）簡(jiǎn)稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見的心律失常。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過(guò)度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過(guò)有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問(wèn)題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。我的查房患者是楊亞進(jìn)。2014年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。 ★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級(jí)（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血★假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后 透析方式：HD 透析時(shí)間： 3次/周，4小時(shí)/次 抗凝劑： IV 血管通路：左上肢內(nèi)瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：降壓藥：可多華1Qd 拜新同1Bid 阿爾馬爾1Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1Tid 勝普樂(lè)注射液5ugIV 1次/周 生命體征： T:℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：發(fā)育：正常體位：自動(dòng)體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見213cm的疤痕。③體重控制目標(biāo)：透析期間體重增長(zhǎng)在干體重的35%。②防跌倒。⑥按時(shí)服用降壓藥。③向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)介紹，主要診療方法，教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)病情，有無(wú)頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時(shí)就醫(yī)。④服用降磷藥五、營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量 ①均衡飲食?？刂聘哐獕?。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進(jìn)。五、假性動(dòng)脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運(yùn)動(dòng)增加局部壓力，抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。解決護(hù)理疑難問(wèn)題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人。主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮?，并有具體指導(dǎo)性意見。