【正文】 以上，應考慮有并發(fā)癥存在。n)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,失血性貧血、正細胞正色素性 出血3～4小時以上才出現(xiàn)(chūxi224。ng)出血 ２ ～５ 小 時， 白 細 胞 計 數(shù) 升 高 達 （ １０ ～２０ ） １０９ ／Ｌ，止血后 ２ ～３ 天可恢復正常。ngm224。,第十三頁，共九十六頁。guǎn)病變：血管(xu232。,第十四頁，共九十六頁。sh237。ngyīn),（3）全身疾病 感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。應激相關性胃粘膜病變。消化系統(tǒng) 體內(nèi)堆積的尿素排入消化道，在腸內(nèi)經(jīng)細菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。 t242。貧血原因：①嚴重腎組織損害時促紅細胞生成素產(chǎn)生不足。 3。這可能是由于血液內(nèi)胍類毒性物質(zhì)造成血小板功能障礙，使血小板凝聚力減弱和釋放血小板第3因子的作用降低所致。ngyīn)診斷,重視病歷與體征在病因診斷中作用。nf225。n)及鑒別診斷(zhěndu224。 3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血（咯血）被吞入，服用某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動物血等引起黑便。,第十九頁，共九十六頁。過去一直沿用化學法來檢測糞便潛血。并已有逐漸取代(qǔd224。),首選檢查：胃鏡。 急診胃鏡檢查既是確診的重要手段，又是止血的有效措施。zhěn)內(nèi)鏡,胃管中引流出新鮮血液、血流動力學不穩(wěn)定、Hb〈80g/L、WBC〉12 10 9 是活動性出血的獨立(d,急診(j237。zhěn)內(nèi)鏡,胃鏡是病因診斷中的關鍵檢查 應盡早2448h進行，備好止血藥物和器械。,第二十四頁，共九十六頁。 出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。,其他(q237。術中內(nèi)鏡檢查（經(jīng)胃腸切口置鏡、經(jīng)胃體前壁切口置膽道鏡） 電子腸鏡：無嘔血的出血者。 目的：盡早明確出血部位，減少手術(shǒush249。ngm224。,第二十八頁，共九十六頁。 對鋇劑等影像檢查應根據(jù)其特點做出是炎癥(y225。,第三十頁，共九十六頁。i)出血,第三十二頁，共九十六頁。,膽道出血(chū xiě),第三十四頁，共九十六頁。,出血嚴重程度的估計(gūj236。ng)度與預后的判斷,1.必要化驗檢查 常規(guī)項目：嘔吐物或糞便隱血試驗、RBC、Hb、Hct等。,第三十七頁，共九十六頁。n)來判斷：輕度、中度和重度（見表）。yā)穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。u)的判斷,1.根據(jù)癥狀和化驗判斷活動性出血 嘔血或黑便次數(shù)增多(zēnɡ duō)，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。 胃管抽出物有較多新鮮血。u)的判斷,2.根據(jù)(gēnj249。)分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標分輕、中、重度。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng),第四十四頁，共九十六頁。,表 １ 上消化道出血病情嚴重程度(ch233。,治療(zh236。)出血的病死率較高。i),成功(ch233。,緊急(jǐnj237。,病因(b236。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。biāo)是病因治療，預防早期再出血的發(fā)生。,緊急(jǐnj237。,第五十三頁，共九十六頁。,第五十四頁，共九十六頁。3 24 小時出入量的記錄。1 體位：頭低側(cè)臥位。,第五十五頁，共九十六頁。 2.輸液與輸血：補液先晶體液后膠體液，同時(t243。 在補足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥如多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減少（1169。,液體(y232。 5.對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。,緊急(jǐnj237。,特殊(t232。,止血(zhǐ xu232。 三.止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用(l224。,第六十二頁，共九十六頁。 3.Hb最好在6 g/dl以上，但低于6g/dl并非檢查(jiǎnch225。,內(nèi)鏡下治療(zh236。 2.靜脈曲張出血 1）注射硬化劑 2）套扎術 3）注射組織(zǔzhī)粘合膠,第六十四頁，共九十六頁。o)，治療EGVB輔助用藥。,質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）,1.大劑量PPIs治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h。li225。ngj237。,pH對止血(zhǐ xu232。i d224。)最適pH， 可溶解纖維蛋白血栓 pH = 4 時 活性明顯降低 pH 6 時 活性完全喪失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶(w232。i)最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,第七十頁，共九十六頁。i d224。,其他止血(zhǐ xu232。 2.凍干凝血酶原復合物 適用于出凝血機制障礙的病人 3.冷沉淀：適用于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、纖維結(jié)合蛋白含量降低、不易愈合的創(chuàng)面患者。 7.云南白藥。),活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期(zǎoqī)再出血及感染，提高存活率。n)同時服用PPI或黏膜保護劑。,非甾體抗炎藥,NSAIDs的上消化道不良反應一直是人們(r233。4. ）PGs減少、白三烯增加、胃蠕動增強、黏膜血供減少及中性粒細胞和內(nèi)皮細胞反應,從而導致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化、血管滲透性增加,出現(xiàn)胃黏膜損傷。,第七十六頁，共九十六頁。 345:180917 Lancet 2003。ji224。)產(chǎn)物,阿托伐他汀 辛伐他汀,CYP3A4,代謝(d224。),抗血小板藥物抵抗的可能機制,藥物相互作用 他汀與氯吡格雷,第七十八頁，共九十六頁。ixi232。,不同(b249。157:148）。iqūzhāng)破裂出血（EGVB：Esophagus Gariceal Bleeding）,食管胃(底)靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%～70%的肝硬化患者在其一生中會發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會出現(xiàn)曲張(qǔ zhānɡ)靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達1/3。,病因(b236。,一、食管胃(底)靜脈曲張出血的診斷 1. 臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應考慮EGVB。一旦患者血流動力學穩(wěn)定,在充分準備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,見有食管或胃曲張靜脈出血, EGVB診斷即可成立。,第八十四頁，共九十六頁。必要時留置胃管、導尿管和行氣管插管。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機制障礙者,但效果未明。生長抑素及其長效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。或生長抑素(如思他寧)250μg靜推后(tuī h242。)。一般推薦血管加壓素0其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當。,2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVL和EIS,是控制(k242。但氣囊放氣后再出血率高,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方可使用。,(二)綜合治療 1.補充血容量： EGVB出血量一般較大,普遍存在血容量不足,應積極進行液體復蘇,恢復有效血容量,對于急性大量(d224。對高齡、心肺腎疾患者,防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。大量輸血時應補充凝血因子、鈣等。,第八十九頁，共九十六頁。曲張靜脈大小則以內(nèi)鏡檢查來評估,推薦以下人群應施行內(nèi)鏡檢查，以評估曲張靜脈大小: (1)ChildPugh A級,伴有門靜脈高壓征象,尤其是血小板計數(shù)13 mm的肝硬化患者。對于發(fā)現(xiàn)細小曲張靜脈者,應每1~2年復查內(nèi)鏡。(2)曲張靜脈呈Ⅲ度者。早期應用普萘洛爾可延緩食管細小曲張靜脈的增長速度。單硝基異山梨酯與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合應用,可協(xié)同降低門靜脈壓力,可以試用,但尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。其中(q237。孤立性胃靜脈曲張出血的治療方法包括內(nèi)鏡治療、外科手術、放射介入及藥物等[1]。生長抑素類和血管加壓素類藥物也可用于胃靜脈曲張性出血的治療,普萘洛爾可用于胃靜脈曲張初次出血和再出血的預防。nggōng),成功(ch233。nɡ ji224。,內(nèi)容(n232。lǜ)性上腹痛。門脈高壓癥（特發(fā)性和門脈癌栓）