【正文】 發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如既往有發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈瘤〔IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。) 在動(dòng)脈瘤閉塞之前進(jìn)行持續(xù)密切觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 每小時(shí)至少評(píng)估或測量GCS、局灶性神經(jīng)功能缺損、血壓和體溫1次 疼痛 開始時(shí)使用撲熱息痛〔對(duì)乙酰氨基酚〕500mg，1次/4h；在閉塞動(dòng)脈瘤前防止使用阿司匹林 對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，可使用可待因、曲馬多〔栓劑或靜滴〕，或者將哌腈米特〔肌注或靜滴〕作為最后的手段,第十六頁，共七十二頁。 2.在需要預(yù)防DVT的患者中，低分子肝素應(yīng)在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)12h后使用，如果采用彈簧圈栓塞治療，那么術(shù)后可立即使用〔II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。ngj249。,五、內(nèi)科(n232。,一般內(nèi)科治療 液體和電解質(zhì) 建立靜脈通道 留置導(dǎo)尿管 開始的輸液量為3I/d〔0.9%的等張鹽水〕，并根據(jù)經(jīng)口攝入量調(diào)整輸液量 對(duì)于(du236。 只有當(dāng)血糖(xu232。,第二十一頁，共七十二頁。 2.沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物〔IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。nzhě)，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率〔I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。,第二十三頁，共七十二頁。 7.支架置入術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤致殘率和病死率會(huì)更高，只有風(fēng)險(xiǎn)較小的情況下方可考慮〔III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕〔新推薦〕,第二十四頁，共七十二頁。 2.該治療決策不應(yīng)受到臨床分級(jí)的影響〔III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕,第二十五頁，共七十二頁。 3.如果栓塞或夾閉對(duì)于動(dòng)脈瘤同樣有效，那么首選在栓塞治療〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。,5.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血〔II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕以及以下動(dòng)脈瘤特征：〔1〕部位MCA和胼周動(dòng)脈瘤〔III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕；〔2〕寬頸動(dòng)脈瘤〔III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕；〔3〕存在從動(dòng)脈瘤囊直接發(fā)出的分支動(dòng)脈〔III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕；〔4〕其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動(dòng)脈瘤特征〔IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。 7.老年患者不應(yīng)因?yàn)槟挲g因素而不予治療，治療決策應(yīng)取決于患者的臨床身體狀況。 2.每年應(yīng)對(duì)手術(shù)和介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行(j236。,第二十八頁，共七十二頁。 2.對(duì)于臨時(shí)性阻斷血管時(shí)的藥物策略和誘導(dǎo)性高血壓，尚無足夠的研究資料作出特定的推薦意見，但這種措施或許是合理的〔IIb級(jí)推薦，C級(jí)推薦〕。 5.在經(jīng)選擇后，破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療采用全麻是有益的〔IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。n)與DCI處理,AHA/ASA指南： 1.所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕〔需要注意的是，已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無效，其他鈣離子拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切〕。,第三十頁，共七十二頁。,第三十一頁，共七十二頁。ny236。)水平,A 級(jí) 資料來自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn) B 級(jí) 資料來自于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究(y225。,背景(b232。 新指南表達(dá)了近幾年的最新進(jìn)展。i)〔Ⅰ類，A 級(jí)〕。)是間接的〔Ⅱa 類，B 級(jí)〕。nɡ)上必須明確是否有動(dòng)脈瘤存在時(shí)，導(dǎo)管血管造影仍是金標(biāo)準(zhǔn)。)的預(yù)防,1. 最初出血的嚴(yán)重程度要迅速明確，因?yàn)槟鞘莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后最有用的結(jié)局預(yù)后指標(biāo)，嚴(yán)重依賴這一因素的分級(jí)量表有助于與家庭和其他醫(yī)生一起規(guī)劃未來(w232。此后再出血風(fēng)險(xiǎn)第一個(gè)月是每日1%2%，3個(gè)月后的長期風(fēng)險(xiǎn)是每年3%。nzhě)分診去做動(dòng)脈瘤修復(fù)時(shí)，在確定再出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要考慮以下因素：最初出血的嚴(yán)重程度、入院時(shí)間、血壓、性別、動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)、腦積水、早期血管造影術(shù)、腦室引流的存在〔Ⅱb 類，B級(jí)〕。)疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血〔Ⅰ類，B 級(jí)〕。,第四十五頁，共七十二頁。,第四十六頁，共七十二頁。,第四十七頁，共七十二頁。ngzhu224。ikē)措施,1.應(yīng)當(dāng)管理和控制血壓以平衡卒中風(fēng)險(xiǎn)、高血壓相關(guān)(xiāngguān)的再出血風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓〔Ⅰ類，B 級(jí)〕。還有更為明確的措施〔Ⅱb 類，B 級(jí)〕。,蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防(y249。)的總效應(yīng)是陰性的，但新近的證據(jù)提示，短程應(yīng)用抗纖溶劑(r243。)，預(yù)防低血容量和血管痙攣，可能是恰當(dāng)?shù)摹并騜 類，B 級(jí)〕, 但需要進(jìn)一步研究。)內(nèi)給予5g，隨后1.5g/hr〕,第五十二頁，共七十二頁。,破裂(p242。無論何時(shí)，只要可能，建議完全閉塞動(dòng)脈瘤〔Ⅰ類，B 級(jí)〕。)腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法,3.有破裂動(dòng)脈瘤的患者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管內(nèi)治療專家團(tuán)隊(duì)判定，技術(shù)上神經(jīng)外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞都可行的話，血管內(nèi)彈簧圈栓塞更有益〔Ⅰ類，B 級(jí)〕。,破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管(xu232。ng)于大多數(shù)情況〔Ⅱa 類，B 級(jí)〕。n)的處理,1.口服尼莫地平能減少動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的結(jié)局(ji233。 口服尼莫地平60mg 4hr一次，持續(xù)21天,第五十七頁，共七十二頁。 CVP, 5–8 mm Hg 如果腦血管痙攣存在時(shí)CVP, 8–12 mm Hg或 PCWP, 12–16 mm Hg,第五十八頁，共七十二頁。,蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣(j236。,蛛網(wǎng)膜下腔出血(chū xiě)引起的腦積水的治療,1.建議在蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的有病癥患者(hu224。,蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癲癇(diānxi225。nzhě)中，如有癲癇發(fā)作史、實(shí)質(zhì)血腫、堵塞或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的，可以考慮使用〔Ⅱb 類，B 級(jí)〕。,低鈉血癥和容量(r243。i)是合理的。ngli224。)限制水的攝入 腦耗鹽綜合癥：積極補(bǔ)充0.9%生理鹽水或高漲鹽水,第六十六頁，共七十二頁。zh236。)綜述,預(yù)防深靜脈血栓：使用彈力襪或給予持續(xù)(ch237。zh236。 xie),第七十一頁，共七十二頁。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的 自然史和結(jié)局的預(yù)防。u)和分診〔Ⅱa 類