【正文】 病案管理委員會(huì)人員進(jìn)行調(diào)整，每月召開會(huì)議，對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷進(jìn)行抽查分析，定期反饋和通報(bào)，督促落實(shí)整改，并把核心制度的落實(shí)融入其中，有效地保證了環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高，從而也更有效地保障了患者的醫(yī)療安全。（三）人才培養(yǎng)、科教管理，護(hù)理服務(wù)，全方位提高醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。三是大力引進(jìn)高層次人才，出臺(tái)了一系列優(yōu)惠政策，對(duì)確有真才實(shí)學(xué)，對(duì)醫(yī)院發(fā)展有利的人才大膽引進(jìn)。初步建立我院護(hù)士崗位管理模型，完善了《護(hù)理崗位說明書》和《護(hù)理崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)書》，對(duì)ICU、手術(shù)室、急診室、血透室、產(chǎn)房5個(gè)專科開展?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制。在原有糖尿病、產(chǎn)科、傷口造口護(hù)理門診的基礎(chǔ)上，開設(shè)慢性傷口門診，完善PICC護(hù)理門診。建立、微信群，定期舉辦造口、糖尿病、心血管等病友聯(lián)誼會(huì)。在市衛(wèi)生局黨委、行政正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工團(tuán)結(jié)一心，按照省廳《細(xì)則》要求，秉承“尊重患者、敬畏生命、用心做事”的服務(wù)理念，以深化“三好一滿意”和“創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)為總抓手，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“抗菌藥物專項(xiàng)整治”活動(dòng)，全院職工堅(jiān)持“以評(píng)促改，以評(píng)促建”的評(píng)審理念，積極轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，從當(dāng)前做起，從自身做起，在全院上下形成了“人人關(guān)心、人人支持、人人參與、人人貢獻(xiàn)”良好氛圍。由于我院第四章414精神疾病未選(共8條)，故第四章評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共376條，全院總標(biāo)準(zhǔn)為643條，并按此計(jì)算百分比。51 腕帶制度，查重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)落實(shí)情況。 口頭臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理人員的復(fù)囑完整確認(rèn)，雙人核查，及時(shí)補(bǔ)記。醫(yī)護(hù)各2人對(duì)制度、流程的知曉度，查執(zhí)行率100%）61科室有對(duì)督查的反饋分析和改進(jìn)措施。55 手術(shù)安全核對(duì)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。56有督查反饋、分析及改進(jìn)措施 職能部門對(duì)科室的督查、總結(jié)、反饋和改進(jìn)，暗訪，抽2名看在接觸不同病人時(shí)，是否洗手術(shù)或消毒，57 手衛(wèi)生：，抽查10人看六步洗手法，有督查結(jié)果的反饋、分析和 改進(jìn)措施。59 處方、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)程序（護(hù)理）靜脈藥調(diào)配與使用操作 規(guī)范，輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。要有職能部門的檢查、總結(jié)、反饋和整改措施65 查各種知情同意實(shí)施與流程的執(zhí)行情況，尤其是手術(shù)、介入、藥 物治療或輸液前有具體措施與流程，要有職能部門的檢查、總結(jié)、反饋和整 抽8人對(duì)質(zhì)量安全管理的認(rèn)識(shí)68 科室質(zhì)控小組（科主任、護(hù)士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、感染監(jiān)控醫(yī) 師和監(jiān)控護(hù)士組成），科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、制度的實(shí)施和落實(shí)，每月一次檢查，召開會(huì)議分析，提出整改意見并在全科通報(bào)，有指標(biāo)的改進(jìn)和提高。71 技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（科室培訓(xùn)資料，執(zhí)行情況檢查記 錄與整改措施）對(duì)指南及進(jìn)進(jìn)行補(bǔ)充72 抽20人考三基（三基培訓(xùn)各專業(yè)，各崗位、不同層次的培訓(xùn)、考核，培訓(xùn)計(jì)劃、時(shí)間、重點(diǎn)、教師。醫(yī)療不良事件報(bào)告制度以及報(bào)告記錄。主管部門檢查、分析、反饋、改進(jìn)。醫(yī)院培訓(xùn)抽查8人進(jìn)行了解PDCA 75 科室質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)，有記錄。81 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、相關(guān)制度，科室有實(shí)施小組、工作職責(zé)、活動(dòng)記錄。至少完成在4人以上，查病歷及管理日志。查每季度的統(tǒng)計(jì)、分析及改進(jìn)意見，查50份病歷，要有持續(xù)改進(jìn)84 對(duì)病種療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估，每季度匯總分析 并提出整改措施，有專人負(fù)責(zé)。要有培訓(xùn)。要有培訓(xùn)，查重點(diǎn)病種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，診療行為進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？咕幬锸褂檬欠穹稀犊咕幬锱R 床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，分級(jí)分線管理。88 ，病歷中規(guī)范、正確使用，對(duì)可 能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案。各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及技能要求，查科室工作安排。診療計(jì)劃中有多種措施并落實(shí)。職能部門的監(jiān)管，相關(guān)科室溝通、及時(shí)性、有效性等整改。隨訪與指導(dǎo)流程及隨訪資料，查出院記錄中進(jìn)一步治療方案的合理性，要有多種隨訪形式?？剖业母黜?xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（同2；）95，106 ：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、2 周1月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標(biāo)。有主管部門定期分析、評(píng)價(jià)97 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師（科室分級(jí)管理檔案，醫(yī)師對(duì)分級(jí)管理的知曉度）。 病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度，術(shù)前討論：病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊，是否需要分次完成等。等在病歷中詳細(xì)記錄，要有職能部門的督查、分析、反饋整改，有改進(jìn)。術(shù)中冰凍為調(diào)整手術(shù)方式的依據(jù)。102 急診手術(shù)管理制度與流程，4個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師的知曉度。查50份病歷。 手術(shù)后病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程，病理報(bào)告與術(shù)中冰凍檢查及術(shù) 后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，結(jié)果有記錄。查病歷，4個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師知曉度。106 質(zhì)量與安全管理 小組規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作 規(guī)程、診療規(guī)范、工作計(jì)劃、工作記錄，定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。（醫(yī)院對(duì)科室有明確的），建立手術(shù)質(zhì)量 管理的數(shù)據(jù)庫，建本：住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表要求分類）；圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用，單病種過程質(zhì)量管理的病種。108 其他 ，：注意門診病歷、工作日志、登記本、上報(bào)表。輸血管理制度的9條，控制輸血感染方案，輸血前的告知，輸血指征明確，記錄完整，237，239，259 ，兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制員，有小組 活動(dòng)記錄，按期召開，有對(duì)感染管理現(xiàn)狀分析、改進(jìn)措施，查監(jiān)控員職責(zé)。263 ：10份病歷，1類手術(shù)品種選擇，用藥時(shí)機(jī)，術(shù)后應(yīng)用。拒絕治療一定要簽字，自動(dòng)出院也要簽字，知情應(yīng)為本人或法定代理人（要委托）。322 、完整、準(zhǔn)確符合《病歷書寫規(guī)范》，三級(jí)查房的 診斷思路和處理方案，查科室對(duì)病歷評(píng)價(jià)及整改，主管部門的督查，現(xiàn)場詢部職責(zé)。應(yīng)知曉第三篇：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審答謝詞人民醫(yī)院院長xxx在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審反饋會(huì)答謝詞尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對(duì)我們的認(rèn)可，對(duì)專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！剛才，各位專家分別對(duì)我們醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院整體工作進(jìn)行了客觀、公正且很有保留的點(diǎn)評(píng)，也對(duì)我們創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院工作進(jìn)行了肯定。二、字體字號(hào)（一）主標(biāo)題。（三）三級(jí)標(biāo)題。一般為頁面默認(rèn)值（，）；可以根據(jù)排版美觀需要，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（四）空行。五、頁眉可以采用有總醫(yī)院院徽的頁眉（參考已確定的標(biāo)準(zhǔn)紙張）。加快開展第三方評(píng)審評(píng)價(jià)當(dāng)前，在國內(nèi)尚無足夠真正相對(duì)獨(dú)立，成熟的社會(huì)化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織與主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的工作仍不可或缺。主動(dòng)轉(zhuǎn)變醫(yī)院評(píng)審理念與模式首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評(píng)審理念和一次性、大團(tuán)隊(duì)、突擊式的評(píng)審方式。另一方面，要明確評(píng)審不是評(píng)先進(jìn)，不是對(duì)臨床技術(shù)項(xiàng)目的專門評(píng)估，更不是對(duì)某些超細(xì)節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評(píng)審、評(píng)價(jià)的理念、視角、標(biāo)準(zhǔn)、流程、方式和工具。這是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)價(jià)過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。一是加強(qiáng)對(duì)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)方法的研究，制定科學(xué)的、可行的、符合中國醫(yī)院評(píng)價(jià)工作實(shí)際的追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)操作方法。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對(duì)國際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實(shí)務(wù)認(rèn)識(shí)不足，甚至存在誤區(qū)。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質(zhì)量環(huán)活動(dòng)。具體可以從三個(gè)方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)或部門從事醫(yī)院評(píng)審研究工作，跟蹤醫(yī)院評(píng)審的國際進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評(píng)審制度。目前我國三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級(jí)，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能參差不齊。解讀第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。通過醫(yī)院評(píng)審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標(biāo)是為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。全面檢驗(yàn)評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評(píng)審的核心內(nèi)容。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真