【正文】 一種筆跡，同一時間記錄。包括取得開業(yè)證的集體或個體產(chǎn)院分娩的人數(shù)（此項不含在計劃生育技術服務所、站分娩的人數(shù)）。記錄抽查鄉(xiāng)在上級醫(yī)院分娩人員名單，與鄉(xiāng)級孕產(chǎn)婦保健登記核對。目的在于規(guī)范超聲診療程序，提高本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務水平，推進我國超聲醫(yī)學事業(yè)健康發(fā)展。二、使用超聲診斷設備的單位必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療機構，未經(jīng)批準成立的醫(yī)療機構不得進行超聲診斷業(yè)務。弘揚“愛崗、敬業(yè)、廉潔、守信、創(chuàng)新、求實”精神，團結協(xié)作，盡職盡責，為超聲質(zhì)量控制管理事業(yè)努力工作。（五）制定超聲質(zhì)控工作計劃，確定工作重點。（九）開展質(zhì)量管理交流活動，收集國內(nèi)外超聲質(zhì)量信息，推廣超聲質(zhì)量管理新理念、新方法。（二）科室組成 1．超聲檢查最小團組需配備操作者、錄入員，即1機2人組合，操作者負責超聲儀器操作及患者超聲檢查，錄入員根據(jù)醫(yī)生的檢查詳情，為患者出具準確無誤的超聲檢查報告單。2．每臺超聲診斷儀檢查病種及數(shù)量每臺超聲設備半天（4小時）平均檢查臟器數(shù)的上限建議：腹腔臟器不超過30～35人次（或120～140個臟器），淺表器官25～30人次，單純心臟、腦血管或周圍血管為10～15人次，胎兒心臟7～10人次，婦科30～35人次，產(chǎn)科（中、晚孕）10～15人次。超聲診斷醫(yī)師應具有“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”（應為醫(yī)學影像和放射治療專業(yè)）；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)醫(yī)療診治的情況和需要，獨立從事一般的超聲診療執(zhí)業(yè)活動。技師應負責設備維護工作。特別強調(diào)不能將檢查設備放置在通風不良、陰暗潮濕的地下室內(nèi)，此種環(huán)境常可致機內(nèi)電路間打火、短路甚或燒毀原器件，或使主機、配件、材料等發(fā)生霉變，影響機器使用壽命，而且圖像質(zhì)量不能達標的要求。介入超聲室建議用石膏頂或其他光滑、不沾塵、抗燃燒的塑料板頂。墻壁：選環(huán)保、無毒油漆，色淡為宜。除設計合理保證自然通風外，還可加裝空氣濾器、空氣凈化機或排氣風扇（三者中至少有其一；不宜選用噪聲過大的排氣風扇，以免“噪聲污染”）。除中央空調(diào)外，其他恒溫設備均需專用電源供電，與超聲診斷儀及工作站等電源分離。7．照明（1）超聲診斷室中的光源要求為：①檢查室或打印報告人員配備臺燈1盞，使用15W白熾燈泡或其他； ②登記叫號人員配備臺燈1盞，使用15～25W白熾燈泡或其他； ③應急充電手電筒1個；（2）介入超聲及超聲造影室中的光源要求為： ①手術室用插燈，白熾燈泡100W，2個（1個備用）； ②其他照明設備（如：無影燈等）?；覊m來源主要從兩個方面：大氣污染與伴隨人員走動。開關質(zhì)量必須確實可靠，以防松脫后“水滿機房”而報廢價格昂貴的 儀器（洗手池附近最好裝地漏）。最好選擇配置手動或電動的可升降、以及上下部可分別上抬調(diào)節(jié)的鐵床。（3）坐椅 至少3張。內(nèi)裝有清毒隔離套、清潔紙、酒精棉球筒、2％碘伏、注射器、注射塑料管、消毒針筒及針頭（一次性，5ml及10ml各1）、止血帶、聽診器、血壓計、急救藥、手電筒等急救設備。2．照明設備 最好專線供電。三頭插座中的地線、自來水管均非良好地線；煤氣管絕對禁作接地線！5．在接妥地線后，再用測電筆測試各設備，如氖泡發(fā)光，表示仍有漏電，應逐一處理。進入超聲檢查室病員必須關閉手機。2．嚴格按照儀器操作規(guī)章制度進行啟閉。6．每一位患者檢查完畢后，應用柔軟紙巾擦去探頭上的耦合劑，以保持探頭的清潔。使用過程中出現(xiàn)異常時，應立即關機，報告相應負責人。超聲檢查申請單可手寫開單亦可電子申請單形式，填寫申請單時應完整填寫簡要病史、體檢發(fā)現(xiàn)、其他醫(yī)學影像報告與有關檢驗結果，并寫明檢查目的、要求和部位。遇特殊疑難病例時，及時與送檢醫(yī)師溝通檢查情況。重要的陰性所見也應描述，供鑒別診斷參考。5．科學性 如不能直接用臨床疾病的術語來描述病變的聲像圖表現(xiàn)，則不能只描述某幅圖像的平面特點而不注意描述病變的立體形態(tài)。（二）規(guī)范化超聲檢查報告中的結論書寫要求： 1．按可能性大小依次提示，以下做舉例說明：（1）“符合??”：如果具有一項確診指標加兩項輔助診斷指標，可以采用“符合??”。（3）“??可能性大”：如果超聲診斷未發(fā)現(xiàn)確診指標，而兩項輔助指標完全，可以采用“??可能性大”。如果腹部超聲在右側輸卵管發(fā)現(xiàn)胚囊、胚芽樣混合型包塊，而經(jīng)陰道超聲也未發(fā)現(xiàn)確診指標：胎血管搏動或滋養(yǎng)層血管，但有停經(jīng)史和/或尿妊娠試驗陽性，則診斷結論為：右側輸卵管混合性包塊（輸卵管妊娠可能，建議進一步檢查）。雖然此時輸卵管妊娠的診斷依據(jù)已經(jīng)不足，但是還需排除陳舊性輸卵管妊娠的可能性。如不能從圖像資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診斷。如腹腔脹氣胰腺顯示不清。發(fā)現(xiàn)申請單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時，應與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報告單受檢內(nèi)容與申請單不符或漏檢時，應通知患者復查。5．復核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報告單上寫出。在發(fā)送超聲檢查報告時要將上述情況明確告知受檢者。超聲診斷系依據(jù)圖像分析所得，圖像是重要的醫(yī)療證據(jù)，手畫圖像屬示意式，亦難復制、存儲。這樣的系統(tǒng)要求不高，只要熟悉計算機辦分室自動化軟件如Microsoft Office系列軟件中 Microsoft Access（微軟公司出品的數(shù)據(jù)庫軟件，Office系列的組件之一）就可制作簡易的超聲報告系統(tǒng)。超聲工作站和超聲視頻輸出口（模擬信號）連接后，即可和超聲設備同步顯示圖像，還可對采集的圖像進行二次處理，如加彩階、標注文字和測量等；然后可將患者的個人信息及醫(yī)師結論組成報告，存儲和打印輸出。（2）節(jié)省成本、減少保存空間：傳統(tǒng)的圖文保存成本高，且檢索、查詢困難。如經(jīng)登記，可以提取病人以前的資料作參考，對所獲得圖像與保存的圖像進行對比，以評價診斷的正確與否與治療效果等。MPEG實質(zhì)是電影文件的一種壓縮格式，其中包括MPEG1格式（VCD、分辨率320*280）；MPEG2格式（DVD、分辨率720*480）。支持遠程會診或其他各種必要的圖文傳輸與通訊，使醫(yī)學影像信息真正得到充分利用。促使影像儲存與傳輸系統(tǒng)PACS（Picture Archiving and Communication Systems）的結合。同時也是實現(xiàn)遠程會診的最根本條件與基礎。PACS系統(tǒng)還具有查詢歷史功能及圖像重建功能，即只要在醫(yī)院做過的檢查都被存儲在電腦內(nèi)以備隨時查閱；醫(yī)生可按照自己需要通過計算機對原始圖像進行放大或翻轉(zhuǎn)，從而獲得更為精確的醫(yī)療信息。（二）由當班負責醫(yī)師或部門組長選擇疑難病例及具教學意義病例，作當天讀 圖內(nèi)容。（五）由當天的“復核醫(yī)師”總結讀圖及討論結果，轉(zhuǎn)由打?。〞鴮懀﹫蟾驷t(yī)師書寫報告。（四）定期進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章的培訓，增強醫(yī)務人員的法制觀念，提高法律意識。（五）每月統(tǒng)計隨訪結果，總結定位診斷及物理性質(zhì)診斷的正確率。本院外借資料須由上述干事中的1名簽字同意；院外借閱者必須經(jīng)科室有關負責人簽字同意。十、消毒規(guī)定（一）探頭常規(guī)探頭：一般接觸皮膚的探頭必要時使用一次性保護性手套或?qū)Ｓ锰筋^套以防止交叉感染。在使用過程中如發(fā)生外套破裂、脫落，要立即用75％酒精消毒擦拭探頭2遍，肥皂水輕擦3分鐘及流水沖洗2分鐘，吸干后，再加套使用。方可供下一患者使用。不準用加溫煮沸或高壓蒸氣消毒。），不含金屬離子或有機溶劑，加熱至180℃不變質(zhì)，不霉變及不生長細菌。（四）室內(nèi)消毒 1．一般超聲檢查室：（1）紫外線消毒 可在中午或下班后進行，每天1次。（3）污染物、污染地面消毒：發(fā)現(xiàn)污染物應即予清除。2．介入性超聲室：（1）、（2）、（3）、（4）同上（5）每周徹底清潔消毒1次。未達到上述標準的醫(yī)院，應在1年內(nèi)達標（有關超聲檢查室條件要求，可參閱第二章中檢查場所設施要求）。無氣急加重或血壓降低者，可解除留觀。無腹部再度膨脹、腹痛、血壓降低者，可解除留觀。3．穿刺活檢后：用18G或更粗活檢針取材順利者，留觀2h以上，測血壓3次（15′，30′及45′）。4．放置引流管后：置管固定后觀察引流液。（二）搶救1．科室應有緊急情況搶救預案。十三、崗位職責制度（一）行政管理組 1．科主任崗位職責（1）在院長的領導下，全面負責本科的醫(yī)療、教學、科研和行政管理工作。（5）負責安排本科各級人員業(yè)務學習和技術考核，提出晉升及獎懲意見。（9）帶領全科人員積極申報科研項目，開展課題研究，完成論文發(fā)表及人才梯隊培養(yǎng)等其他工作。2．副主任崗位職責（1）在科主任的領導下，協(xié)助負責完成分管的有關醫(yī)、教、研及管理工作。（3）匯總每月質(zhì)控工作，安排全科業(yè)務學習。4．教學、科研秘書崗位職責（1）統(tǒng)一協(xié)調(diào)全科教學和科研工作的安排。5．各部門組長崗位職責（1）負責本組工作安排。（5）負責本組設備及財產(chǎn)保管。（4）根據(jù)科內(nèi)安排參加院內(nèi)外急、重、疑、難病例的處理與特殊疑難病例的討論會診。（7）每年以第一作者名義公開發(fā)表論文1～2篇。（4）參加本科的專科門診。（2）按科內(nèi)安排，參加診斷、介入性超聲及其他業(yè)務工作，并上機操作。（6）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本科的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。（2）遇到疑難病例，應及早向上級醫(yī)師匯報。5．上機操作崗位職責：（1）負責對病員檢查的全過程；指導下級人員的儀器操作及病例分析。（2）完成每日各種檢查報告，并送交審核簽字。（4）出現(xiàn)特殊情況或疑難、危重病例，及時向副主任或主任匯報。（4）如遇重大疑難問題無法解決時，應及時請示上級咨詢值班（或主任），請求指示解決。（3）根據(jù)質(zhì)控規(guī)定按操作常規(guī)進行，不遺漏斷面。（7）負責對設備的維護保養(yǎng)工作。（二）各級人員的考核應根據(jù)醫(yī)院規(guī)定期限，科室統(tǒng)一安排。超聲報告書寫規(guī)范、整潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯。（三）發(fā)生差錯應及時報告科主任，一旦發(fā)生事故，應及時由科主任報告醫(yī)務科，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。（七）科主任定期組織醫(yī)務人員，分析差錯事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。帶教者應根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。（五）進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。（二）在超過10名工作人員的科室，建議質(zhì)量控制由專人負責；少于10名的科室，可建議由科室主任兼管。超聲質(zhì)控中心要求填寫的表格及文字內(nèi)容，務必及時反饋，并將其納入質(zhì)控督查內(nèi)容之中。普查由各醫(yī)院超聲診斷部門自查填單，獲得表面上數(shù)據(jù)；抽查則可獲得多種實際情況，并核實上報內(nèi)容及數(shù)據(jù)的真實性。（五）參照國內(nèi)外新技術的開拓、進展和應用情況，不斷提高質(zhì)量控制要求修訂內(nèi)容，逐步提高質(zhì)量控制水平。（二）學習1．學習制度：要求學習時間每月不少于2次，每次不少于1小時。（2）設備發(fā)生小故障或性能下降，應暫停使用，及時報修，以保證超聲檢查質(zhì)量。（4）質(zhì)控中心對彩超設備中彩超性能指標不合格、但其中黑/白超性能合格的設備，做出“彩超降低至黑/白B超”的處理決定。如因未重視執(zhí)行制度而造成誤診、漏診致發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛者，責任單位應承擔相應的社會責任或法律責任。并配合質(zhì)控中心進行調(diào)查、研究，評核對該儀器的處理意見。（2）確定隨訪病種、項目。超聲隨訪應由專人負責。②超聲診斷后因各種原因未能獲得病理診斷報告的患者（例如不能手術治療）。（2）資料的隨訪 以下診斷及預后資料須考慮隨訪：①病理檢查的結論。⑤科研項目涉及的資料。對于誤診或漏診的病例，應及時分析原因。（達到足夠的隨訪量、并逐月統(tǒng)計各醫(yī)師的隨訪數(shù)量）三、質(zhì)量控制評分標準（附錄八）四、醫(yī)院質(zhì)控組織管理在醫(yī)院主管業(yè)務的領導（及醫(yī)院質(zhì)控辦公室）、科主任領導下認真進行科室超聲質(zhì)控工作。嚴禁采用技術手段對胎兒進行非醫(yī)學需要的性別鑒定，但醫(yī)學上確有需要者除外。第四條 評估機構應當針對以下要素制定相應的控制政策和程序：（一）質(zhì)量控制責任；（二）職業(yè)道德；（三）人力資源；（四）評估業(yè)務承接；（五）評估業(yè)務計劃；（六）評估業(yè)務實施和報告；（七）監(jiān)控和改進；（八）文件和記錄。第七條 最高管理層一般由評估機構的董事會（合伙人管理委員會）成員或者執(zhí)行董事（執(zhí)行事務合伙人）構成。第九條 首席評估師應當為評估機構的權益合伙人或股東，是最高管理層在質(zhì)量控制體系方面的總代表，由最高管理層指定并授予其足夠的管理權限，直接向最高管理層報告工作。第十三條 項目內(nèi)核人員應當符合下列要求：（一）履行職責需要的技術資格，包括必要的經(jīng)驗和權限；（二）具備審核具體業(yè)務所需要的足夠、適當?shù)募夹g專長、經(jīng)驗和權限；（三）保證項目內(nèi)核人員的客觀性。第三章 職業(yè)道德第十七條 評估機構應當制定政策和程序，以合理保證評估機構及其人員，遵守資產(chǎn)評估職業(yè)道德準則。第二十條 評估機構在制定客觀性政策時，應當要求執(zhí)業(yè)人員盡量克服個人的主觀性，采取以下措施將其影響程度減少到最低。第二十三條 評估機構在制定項目團隊成員配備的政策和程序時，應當強調(diào)項目團隊成員：（一）具備必要的職業(yè)道德素質(zhì)，能夠保持獨立性、客觀性；（二）具備業(yè)務要求的必要實務經(jīng)驗、專業(yè)知識、技能和時間；（三）能夠遵守評估機構質(zhì)量控制政策和程序。第二十六條 評估機構應當謹慎地甄選客戶和業(yè)務，而不是無條件地接受任何客戶和業(yè)務。當評審結果不能達到上述目的，或者不能就業(yè)務約定書的條款與委托方達成一致意見，評估機構不得簽訂業(yè)務約定書。第三十條 當發(fā)生業(yè)務約定書變更、中止、解除情形時，評估機構應當采取適當措施進行處臵，并保持適當記錄。第三十二條 在評估業(yè)務計劃環(huán)節(jié)，評估機構應當針對以下事項制定控制政策和程序，通常包括：（一）評估計劃編制前對業(yè)務基本事項的明確；（二）評估計劃編制的參與者；（三）評估計劃的內(nèi)容和繁簡程度；（四）評估業(yè)務時間進度、質(zhì)量和成本之間的制約關系，評估計劃的可執(zhí)行性；（五）評估計劃實施過程中的調(diào)整；（六）評估計劃以及計劃調(diào)整的編制、審核、批準流程；（七）評估計劃執(zhí)行情況的考核。第三十六條 在評估業(yè)務實施和報告環(huán)節(jié)，評估機構應當針對以下事項制定政策和程序，通常包括：（一）項目團隊組建及工作委派；（二）現(xiàn)場調(diào)查、收集評估資料和評定估算；（三）編制評估報告；（四）引用其他專業(yè)報告結論；（五）內(nèi)部審核；（六）疑難問題或者爭議事項的解決；（七）報告簽發(fā)及提交。第三十九條 現(xiàn)