【正文】 做好醫(yī)療保險管理服務，保證醫(yī)療保險有關業(yè)務的正常運作。定點?？漆t(yī)院只能收治該?？萍膊〉幕颊撸瑸閰⒈Ｈ藛T提供就醫(yī)服務。第十七條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，取消定點資格，終止醫(yī)療服務協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點標牌和定點資格證書，兩年內不準申報定點資格。對考核成績好的定點醫(yī)療機構給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫(yī)療機構根據有關規(guī)定給予通報批評，責令限期改正，情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。各定點醫(yī)療機構要按本辦法規(guī)定進行自查并在30日內提交有關材料，按管轄權限報當地人力資源和社會保障部門初步審查。整改期滿后復查仍達不到市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構規(guī)定標準的，取消原定點資格。一、客觀通報前階段全區(qū)醫(yī)保定點機構醫(yī)專項檢查情況7月1016日，勞動保障、社保、衛(wèi)生部門組織了我區(qū)醫(yī)療、藥劑、財務、信息等專家40多人，組成醫(yī)保管理組、醫(yī)療質量組和財務信息組，對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)院基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況和《服務協(xié)議》的履行情況進行全面督導檢查。衛(wèi)生行政部門根據專項檢查情況，結合行業(yè)管理要求，制定了《關于進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理的意見》，建立和完善四項管理制度。建立醫(yī)保政策落實的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護質控體系，減少不合理用藥現象，四是完善獎罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。實行月度暫結、總結算的辦法。新的結算辦法實行定人次、定費用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規(guī)處罰用“定額”，費用控制靠“總量”，操作性更強；四是“老實人”不吃虧。與“一改革”相配套的第一個“完善”就是完善醫(yī)療保險服務協(xié)議書的有關規(guī)定。對一些比較嚴重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個的總量；對多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務協(xié)議。各鎮(zhèn)（街）和有關責任單位要高度重視，建立健全嚴格高效的工作機制，形成工作合力，確保政府的醫(yī)保這項民生政策順利實施。醫(yī)保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫(yī)保政策落實情況，對每項工作、每一階段、每一步驟的進展情況，都要認真督查，全面掌握，及時調整。為此，必須樹立全區(qū) “一盤棋”的思想，按照區(qū)政府的決策部署，各司其職、各負其責，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時發(fā)動群眾參與，加強自律，營造全社會支持推進醫(yī)保工作的良好氛圍和環(huán)境。定點醫(yī)院管理的基本情況我區(qū)目前有三級定點醫(yī)療機構11家，二級定點醫(yī)療機構5家，一級定點醫(yī)療機構22家，聯(lián)網的20家，尚有18家定點醫(yī)療機構沒有聯(lián)網，其中主要是市區(qū)的三級醫(yī)院，下一步我們將大力推進與市區(qū)三級醫(yī)院的聯(lián)網工作。強化醫(yī)療保險管理服務醫(yī)療保險管理服務的關鍵在醫(yī)院如何作為，要管好醫(yī)院,我們主要做了以下幾點工作:,自覺遵守。各定點醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領導分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷促進定點醫(yī)院的優(yōu)質服務和規(guī)范管理。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網絡及時監(jiān)控,增強了動態(tài)管理,、藥品價格等及時在網上公布,讓定點醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現的新病種,面對定點醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,醫(yī)療費用增長控制起來很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負擔,使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風險壓力。專項檢查中發(fā)現限制用藥的使用問題較多。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。《深圳市常見疾病基本診療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術治療法應在門診進行。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進行處理。但有醫(yī)院為了控制住院平均費用，將應該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。對這些病例發(fā)生的記賬費用將根據協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產，醫(yī)院將其費用記入基本醫(yī)療保險，這也損害了該患者的合法權益。而部分定點醫(yī)療機構在使用新格式的處方時，有部分處方沒有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構不填寫。六、醫(yī)療機構向省勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設備清單；3．上一業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；4．符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；5．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。第四條 本辦法適用于大同區(qū)內各級定點醫(yī)療機構。（三）區(qū)級定點醫(yī)療機構應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構基本標準（試行）》要求的綜合（以下均指中西醫(yī)、民族醫(yī)）或專科醫(yī)療機構，科系完整，具備急診急救及常見病、多發(fā)病的診治能力，負責向上級醫(yī)院轉診病人。衛(wèi)生行政部門或新型農村合作醫(yī)療管理機構負責組織由醫(yī)療、管理、財務等專家構成的定點醫(yī)療機構資格評審組，對醫(yī)療機構的申請和所提供的資料進行資格審核和實地考核。第十條 簽訂協(xié)議。已簽定協(xié)議的醫(yī)療機構由同級衛(wèi)生行政部門或新農合管理機構負責向社會公示，公示后無其它異議的醫(yī)療機構為正式定點醫(yī)療機構，并懸掛“定點醫(yī)療機構”標識。（二）配備人員。（4）負責對參合患者出院時提供相關的醫(yī)療文件；（5）負責月或季報表的填寫及相關信息、數據的上報工作；（6）接受新型農村合作醫(yī)療管理機構相關知識的培訓；（7）定點醫(yī)療機構的管理人員及醫(yī)務人員要熟練掌握合作醫(yī)療的相關政策和業(yè)務知識，參合患者入院后，對就診人員必須核對《新型農村合作醫(yī)療卡》，身份證及相關證件，做到人、卡相符，對冒名就醫(yī)的，醫(yī)務人員有權扣留其《新型農村合作醫(yī)療卡》，由定點醫(yī)療機構上繳到新型農村合作醫(yī)療管理機構。（五）實施“墊付制”，定點醫(yī)療機構對參合農民的住院費用進行初步審核，按照補償方案計算補償的費用，并直接支付參合患者的補償費用。參合患者在區(qū)域內就診要實行“一卡通”，即參合患者憑合作醫(yī)療卡可在區(qū)域內任何定點醫(yī)療機構就診。各定點醫(yī)療機構應當根據各自的實際情況，制定優(yōu)惠政策和措施，為參加合作醫(yī)療患者提供部分檢查和治療項目減免政策和優(yōu)惠待遇，讓利于參合農民。上級定點醫(yī)療機構要加強對下級定點醫(yī)療機構的技術指導；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構要加強對村級定點醫(yī)療機構的技術指導和業(yè)務管理，積極推進區(qū)、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務的縱向合作，提高村級定點醫(yī)療機構的服務能力，促進各級定點醫(yī)療機構的和諧發(fā)展。（二）定點醫(yī)療機構要按照合理檢查的原則，對參合患者科學合理的進行輔助檢查與治療，能用簡單儀器的不用復雜儀器，能做單項檢查的不做多項檢查，嚴禁過度檢查和重復檢查?？咕幬镆凑辗旨壥褂玫脑瓌t，優(yōu)先使用一線藥物，確因病情需要，再選用二、三線藥物。要求成立組織，自行制定切實可行的控費措施，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理上漲，不亂收費，多收費，嚴格遵守大額費用申報制。不得將新型農村合作醫(yī)療支付范圍外的項目變通為范圍內項目，更不允許分解到其他項目中。經同意轉診到上級醫(yī)院就診的患者，可自主選擇省級和市級定點醫(yī)療機構，出省患者需由省內定點的三級醫(yī)院簽署轉診證明，省外及省、市級定點醫(yī)療機構在各統(tǒng)籌地區(qū)內應為同一補償比例。（三）需要續(xù)補轉診手續(xù)的范圍：危、重、急病人直接入住市以上定點醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構救治的；在區(qū)外務工的參合農民因病入院的；以上兩種患者在入院后，要有家屬在5日內同參合地區(qū)合作醫(yī)療管理部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生取得聯(lián)系，由合作醫(yī)療管理部門進行登記備案，并告知相關要求，以便事后報銷。第五章 定點醫(yī)療機構的監(jiān)督與考評第十六條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門和新型農村合作醫(yī)療管理機構要加強對定點醫(yī)療機構服務和管理工作的監(jiān)督檢查，與有關部門密切配合，并逐步建立社會評議監(jiān)督制度。不定期抽查要根據參加新型農村合作醫(yī)療農民投訴和工作中發(fā)現的問題隨時進行。（一）將未參加新型農村合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費列入新型農村合作醫(yī)療基金支付范圍的；（二）將新型農村合作醫(yī)療不予支付的費用列入新型農村合作醫(yī)療基金支付范圍的；（三）違反新型農村合作醫(yī)療用藥規(guī)定和診療規(guī)定的；（四）違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，增加收費項目和不執(zhí)行藥品價格政策的；（五）以造假方式等套取合作醫(yī)療資金的；（六）違反新型農村合作醫(yī)療法律和法規(guī)及有關規(guī)定的其它行為；第二十一條 區(qū)級衛(wèi)生行政部門及合作醫(yī)療管理機構對全區(qū)范圍內各級定點醫(yī)療機構進行檢查或抽查，對問題嚴重的定點醫(yī)療機構可直接進行處罰。定點醫(yī)療機構需將牌匾懸掛于本機構外部最明顯的地方，便于參合農民監(jiān)督。